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市（州） 县（市、区） 乡（镇、街道） 村组.doc
市（州） 县(市、区) 乡(镇、街道) 村 组
本人信息：
对象 姓 名 性别 出生年
月 日 户口
性质 曾生育
子女数 现存活
子女数 说明 本人 配偶 调查记录：
请问您的姓名？哪年哪月出生？您爱人的姓名？哪年哪月出生？
请问您的户籍情况怎样？
请您说说自己的婚姻情况和生育情况？
您自己的认为您是否符合计划生育奖励扶助政策？您爱人是否也符合？
本
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年 月 日 本
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年 月 日
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