广东省医疗机构现有装备大型医用设备情况调查表-附件1.doc

附件1 广东省医疗机构现有装备大型医用设备情况调查表 医疗机构基本情况表（表1） 单位盖章： 医疗机构全称 地址 所有制形式 医院等级 医疗机构性质 医疗机构类别 卫生技术人员数（人） 床位数（张） 年门急诊量（人次） 年出院病人数（人） 出院病人实际占用总床日数 年手术人次数（人次） 表1填表说明： 1、医疗机构全称：请按《医疗机构执业许可证》登记的第一名称规范填写。 2、所有制形式：分为全民、集体、民营、外资4类。 3、医院等级：医疗机构如参加了医院等级评审，请注明医院等级，如三级甲等、三级乙等，未评级注明“未定”。 4、医疗机构性质：分为非营利性和营利性。 5、卫生技术人员数：包括执业（助理）医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员。 6、床位数：请按卫生行政部门核准的编制床位数（以《医疗机构执业许可证》副本上数据为准）。 7、年门急诊量、年出院病人数、出院病人实际占用总床日数、年手术人次数：以2008年度数据为准。 医疗机构大型医用设备装备情况汇总表（表2） 单位盖章： 设备名称 现有装备设备总数量 已审批同意配置但尚未装备使用数量（台） 合计 已审批同意配置且已装备使用数量（台） 未审批但已装备数量（台） X线-正电子发射型电子计算机断层扫描仪(PET-CT/PET) 伽玛射线立体定位治疗系统(γ刀) 医用电子回旋加速治疗系统(MM50) 质子治疗系统 其它未列入管理品目、区域内首次配置的单位在500万元以上的医用设备（请写明设备名称） X线电子计算机断层扫描装置（CT） 医用磁共振成像设备（MRI） 800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA） 单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT） 医用电子直线加速器（LA） 备注：表2现有装备设备总数量的统计口径是医院实际拥有的设备数，包括正在使用的和正在安装的设备，不包括已经批准报废的设备和尚未运抵医院的设备。 医疗机构现有装备大型医用设备明细表（表3） 单位盖章： 设备名称 序号 设备型号 生产 厂家 购置金额(万元) 资金 来源 出厂时间 配置时间 设备性质 设备检查收费标准 设备检查收入（元） 审批情况 批复 文件号 配置 许可证 X线-正电子发射型电子计算机断层扫描仪(PET-CT/PET) 伽玛射线立体定位治疗系统(γ刀) 医用电子回旋加速治疗系统(MM50) 质子治疗系统 其它未列入管理品目、区域内首次配置的单位在500万元以上的医用设备 X线电子计算机断层扫描装置（CT） 医用磁共振成像设备（MRI） 800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA） 单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT） 医用电子直线加速器（LA） 表3填表说明： 1、设备名称：请按设备规范中文名称填写，不得以英文缩写代替。 2、购置金额：以发票记录为准，以万元人民币为单位，如果设备为捐赠、租赁或合作经营，该项不填。 3、资金来源：分为（1）完全财政拨款、（2）部分财政拨款、（3）自筹（包括国内银行贷款）、（4）捐赠、（5）国外贷款、（6）租赁、（7）合作经营、 （8）其他等八种形式，如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准填写，并注明具体比例。 4、出厂时间：指具体生产时间。 5、配置时间：请按到货时间填写。 6、设备性质：指医疗机构配置时，设备为新设备或二手设备。 7、设备装备地址：指门牌号，非具体科室。 8、医疗机构类别：分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、妇幼保健机构、疗养院，乡镇卫生院、门诊和其他。 9、审批情况：指该台设备卫生部或省卫生厅是否审批同意配置或不同意配置的情况。 10、其它未列入管理品目、区域内首次配置的单位在500万元以上的医用设备，请写明该设备名称。