广州市义务工作者义工服务经历认定申请表.doc

广州市义务工作者义工服务经历认定申请表 姓名 性别 出生年月 照片 （小一寸 免冠彩照） 籍贯 身份证号码 学历 现居住地址 联系电话 电子邮箱 所属的义工组织或 有关社会服务机构名称 义工服务总时数 义工服务经历记录 编号 服务项目 起止时间 （年月日—年月日） 服务时数 评价 （如本页记录表格不够填写，可另附页） 本人承诺，此表以上内容由本人填写，真实无误。如有虚假，由本人承担相应的法律责任。 申请人（签名）： 日期： 年 月 日 初审单位意见 负责人签名： 单位盖章 年 月 日 （联系人： 联系电话： ） 广州义工联认定意见 盖 章 年 月 日 （经办人： ） - 30 -