废旧放射源送贮申请.doc

废旧放射源送贮申请 黑龙江省辐射环境监督站： 我单位现有废旧放射源 ( 枚 )，欲送省城市放射性废物贮存库贮存处置，特此申请。 申 请 人： 申请单位：（盖章 ） 年 月 日 附件1： 表一 欲送贮废旧放射源的有关信息 废源名称 废源编码 原始活度 现有活度 表面剂量 (μSv/h) 1米远剂量 (μSv/h) 重量 （公斤） 体积(升) 附件2： 表二 送贮单位相关信息 序号 名称 内容 1 许可证编号 2 送贮人姓名 3 送贮单位邮编 4 交款单位名称 5 开户行 6 账号 7 送贮人手机号 8 送贮单位地址 注：表一中表面剂量、1米远剂量、重量、体积四项信息由当地市级辐射环境监管部门监测确认后填写。如送贮废源较多可另附表填写。如废源包装表面1米处最大剂量大于50μSv/h,需包装整备。