开具安全生产核查证明申请表.doc

开具安全生产核查证明申请表 1.申请单位名称(公章)： 2 注册地址 3 生产/办公地址 4 企业类型 生产制造□ 研发□ 办公□ 其他□ 5 主要产品 6 生产经营 场所产权 自有□ 租赁□ 7 入区时间 8 员工人数 9 单位安全 主管部门 10 安全生产投入（万元） 11 安全生产 负责人 12 联系电话 13 经办人 14 联系电话 15 是否为危险 化学品生产、 经营单位 是□ 否□ 生产□ 经营□ 16 是否存在职业危害因素 是□ 否□ 尘□ 毒□ 噪□ 其他□ 申请单位遵守安全生产法律法规情况 一 安全生产基本情况 17 是否建立安全生产责任制 是□ 否□ 18 主要负责人或安全管理人员是否取得安全生产培训证书 是□ 否□ 二 安全生产事故情况 19 一年内是否发生安全生产重伤以上责任事故 是□ 否□ 三 日常执法监管情况 20 一年内是否受到安全生产行政处罚 是□ 否□ 21 目前，是否存在执法检查未整改项 是□ 否□ 四 申请单位附加说明 22 申请理由： 23 守法情况说明： 申请日期： 年 月 日