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清华大学互联网与电子商务总裁高级研修班 报 名 申 请 表 一、申请人状况 ■个人信息 姓名： □ 先生 □ 女士 出生日期： 年 月 日 年龄： 身份证号码： 籍贯： 公司名称： 网址： 通讯地址： 邮编： 电话： 传真： 手机： 电子邮箱： 当您忙时，请指定第二联系人：姓名 电话/手机 ■您的职务/职位 □董事长/首席执行官/董事 □企业所有人/合伙人 □总经理/副总经理/厂长/副厂长 □部门总监/副总监 □部门经理/项目经理 □总工程师 □其他（注明） ■您所在的部门 □总裁办/总经办 □财务部 □市场营销 □人力资源 □行政管理 □技术研究与开发 □采购/物流 □其他（注明） ■工作经历 工作单位 担任职务 起始时间 结束时间 ■教育背景/个人兴趣爱好 学历：□ 博士 □ 硕士 □ 本科 □ 大专 □ 其他 最后毕业院校主修专业 个人兴趣爱好 二、公司状况 ■贵公司/机构所有制性质 □国有企业 □私营/集体所有制企业 □外资企业/合资企业 □股份制企业 □中央/地方政府部门 □其他（注明） ■贵公司/机构主营业务： ■贵公司目前的经营状况 企业上年度资产总额：□500万元以下 □500万元以上 □1000万元以上 □5000万元以上 企业雇员人数：□50人以下 □100人以下 □500人以下 □1000人以下 □1000人以上 ◆学员编号 ◆缴费情况 ■您通过何种途径得到该培训信息 □媒体广告 □电话 □邮件 □网络 □朋友推荐 □114查询 □论坛讲座 □其他 ◆申请人签名： 年 月 日 ◆审核结果 咨询电话、020刘老师 传真：020 邮箱：tsinghua-emba@ 网址：http：// 地址：广州市天河区华南理工大学正门(五山科技广场C座二楼)