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中国医学论坛报/ 2003 年/ 03 月/ 20 日/ 将最重要的抗菌特性用于临床 张永信 　　对于细菌感染 ,为获得理想的疗效必须采用最佳用药方案 ,即尽可能选用针对致病菌抗菌作用 强 ,药物达到感染部位浓度高 ,而不良反应少 ,价格适宜的抗菌药品种。 选抗菌药的常见误区 有的临床医师选用抗菌药只满足于有效就行。习惯掌握几种广谱抗菌药 , 以对付大多数的细 菌感染 ,这是最常见的误区。例如 ,处理化脓性链球菌感染 ,选择第三、四代头孢菌素、氨基糖甙类 或氟喹诺酮类等广谱抗菌药。这些药物主要针对革兰阴性菌 ,虽然对链球菌等革兰阳性菌有效 ,但 作用弱 ,对大多数病例奏效慢 ,疗效长 ,疗效明显不如青霉素 ,也不如第一、二代头孢菌素、大环内酯 类、SMZ - TMP 或林可霉素类。遇到危重病例会因此而丧失抢救时机。临床实践证实 , 以某些抗 菌药的次要特点用于治疗 ,不会获得最佳疗效。 常见的误区之二 ,选用药物时偏重考虑对致病菌有无抗菌作用 ,而忽视药物在感染部位的浓度 高低。例如 ,治疗化脓性链球菌脑膜炎 ,上述对链球菌有效的抗菌药物中大环内酯类、林可霉素类 均难以透过血脑屏障 ,在脑脊液中达不到有效水平 , 无法发挥抗菌活性 ; 而青霉素、头孢呋新或 SMZ - TMP 等在脑脊液中浓度高。 常见的误区之三 ,较少考虑药物的毒性与不良反应及患者具体的生理病理状态。如成年人的 化脓性链球菌脑膜炎可以选用 SMZ - TMP ,而新生儿、妊娠妇女却应避免选用 , 以避免核黄疸等严 重不良反应或胎儿畸形。 有些人认为选用价格昂贵的、进口的抗菌药就可获满意疗效等 ,显然也是不科学的错误观念。 将药物最突出的特性用于临床 如果处理细菌感染 ,医师选用的正是针对致病菌具有强大抗菌活性、在感染部位药物浓度高、 对患者又是安全的品种 ,则能获满意疗效。那么各种抗菌药最突出的特性如何确定呢 ? 一般从以 下三方面分析 ,并归纳出其他品种难以与之相比的、临床实用价值大的特性。 1 、独特的抗菌特点 可从药物的抗菌谱确定各品种独特的抗菌特点。例如 ,万古霉素与去甲万 ( ) ( ) 古霉素对各种革兰阳性菌 ,特别是耐甲氧西林金葡菌 MRSA 、耐甲氧西林表葡菌 MRSE 和肠球 菌具强大的抗菌活性 ,作用优于其他所有品种。国内至今未出现耐万古霉素或耐去甲万古霉素的 MRSA 和 MRSE ,故临床上治疗严重的葡萄球菌或肠球菌感染 ,包括 MRSA 、MRSE 所致的各种感 染 ,万古霉素与去甲万古霉素理所当然列为首选药。又如 ,第三代头孢菌素中 ,头孢他啶对铜绿假 单胞菌的作用最强 ,其次为头孢哌酮 ;氨基糖甙类中以妥布霉素对铜绿假单胞菌的作用最为突出 , 其次为庆大霉素。因此 ,通常将头孢他啶和妥布霉素作为铜绿假单胞菌严重感染的首选药 ;而对耐 头孢他啶、耐庆大霉素的铜绿假单胞菌感染 ,应分别选用亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类和异帕 米星、阿米卡星等耐酶氨基糖甙类。 必须强调的是 ,有时单纯从药物的抗菌谱中并不能发现独特的抗菌特点 ,而应从同类药比较中 予以明确。如亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类虽然抗菌谱极广 ,对需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌 与阴性菌均具强大抗菌作用 ,就抗菌谱而言 ,可用于病原菌不明的感染 ,确实通常能奏效 ,但也容易 β 造成“超级”用药。因为第三、四代头孢菌素、氟喹诺酮类、 内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素类、 氧头孢烯类同样具有类似抗菌谱 ,完全可作为选用药 ;某些老品种的联合用药方案也能显示一定的 疗效 ,而滥用于“病原菌不明的感染”易加速细菌耐药性产生。深入分析发现 ,碳青霉烯类的独特之 处应定位于对各种纯化酶包括超广谱β内酰胺酶非常稳定,优于现有的其他品种 ,故其适应证主要 是革兰阴性产酶菌、多重耐药菌为主的严重感染、混合感染、院内感染和免疫缺陷者感染 ,医师应将 这一最重要的特点用于临床。 2. 在感染部位药物浓度高 抗菌药的吸收、分布、代谢、排泄等药代动力学特点直接影响药物在 感染部位的浓度高低和决定抗菌杀菌的持续时间。大多数抗菌药在血供