榆树市城乡特困家庭医疗救助申请审批表.doc

榆树市城乡特困家庭医疗救助申请审批表 编号： 患者姓名 性别 年龄 身份 证号 家庭住址 参合参保情况 就医医院 病种 联系人姓名 身份证号 电话 申请理由 社 区 （村） 意 见 社区（村） （盖章） 负责人章： 年 月 日 街 道 （乡镇） 审 核 乡镇（街道）民政办 （盖章） 负责人章： 年 月 日 医 疗 救 助 类 型 及 标 准（以下由民政局填写） 医药费总额（元） 合理金额（元） 医保（新农合）补偿金额（元） 科室审核人 （ 救助金额（元） 市 民 政 局 审 批 科长意见 签字： 年 月 日 主管局长意见 签字： 年 月 日 说明：1、救助对象类别是指（1）城镇居民医疗保险（2）新型农村合作医疗 2、此表应附以下材料①患者身份证复印件或户籍证明②新农合或医保结算单③药费收据原件或复印件④出院诊断书⑤低保或五保优抚证件⑥病例⑦医保或新农合医疗本复印件。