河南省职工劳动能力再次鉴定表.doc

河南省职工劳动能力再次鉴定表 工伤职工姓 名 性别 出生年月 近期免冠一寸照片 工作单位 及 地 址 联系电话 工伤职工 家庭住址 联系电话 身 份 证号 码 工伤认定文号 职业病诊断文号 工伤认定受伤部位 原鉴定级别 受伤害时间、地点、原因及程度简述： 申请人意见： 　 　　 　 单位公章（或个人签名） 　 年 月 日 提供资料明细：1.工伤认定书；2.医院诊断证明；3.原始病历(复印件需加盖医院公章)； 4.身份证复印件；5.再次鉴定需提供初次鉴定结论。 查体主要所见：　 辅助检查结果： 主检医师签名： 年 月 日 专家组意见：　 　 专家组签名： 年 月 日 劳动能力鉴定委员会鉴定结论： 　 根据中华人民共和国《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）标准，经劳动能力鉴定其伤残等级为 级，护理等级为 级。 　 （印章） 　 年 月 日 注：1.此表一式四份，职工和所在单位各一份，存档一份。经办机构一份； 2.请用钢笔、毛笔填写或打印，字迹清楚，修改须经本人签字确认。