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法律援助申请表.doc
法律援助申请表
( )援申字[ ]第 号
申请人 性别 身份
证号 申请
时间 住所 联系
电话 村(居)委会办公电话/民调主任电话: 代理人 代理人身份证号码 对方当事人 对方联系方式 申请事项类别 □刑事案件 □公证事项 □司法鉴定
□依法请求国家赔偿 □请求给予社会保险待遇或者最低生活保障待遇
□请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费
□请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益
□因工伤、交通、医疗事故或者其他人身伤害事故受到人身损害要求赔偿或者补偿
□因劳动合同关系使权益受到损害要求赔偿或者补偿
□因遭受家庭暴力、虐待、遗弃受到损害要求赔偿或者补偿
□因征地、拆迁使权益受到损害要求赔偿或者补偿
□因假劣种子、农药、化肥以及环境污染使权益受到损害要求赔偿或者补偿
□其他 申请法律援助的案情及理由 申请人承诺:
本人经济困难,无力支付法律服务费用,因此就上述事项申请法律援助。以上所填内容均为真实情况。
申请人或代理人(签字):
日期: 备注
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