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浙江省级省产业工会 职工大病医疗互助保障 服 务 指 南 （草案） 浙江省省级产业工会职工医疗互助保障协会 2014年11月 一、职工医疗互助的特点 1、互助性。职工医疗互助提倡“我为人人，人人为我”的社会主义新风尚，体现“无病我帮人，有病人帮我”的互助互济特点，取之于职工，用之于职工。 2、群众性。职工医疗互助是建立在广大职工共同参与的基础上，体现“大数法则”的特点，由所在单位工会团体参保。 3、公益性。职工医疗互助保障是公益性和非营利性的。资金实行封闭式运行，全部用于职工医疗补助，同时接受工会、政府和第三方审计，资金运行向会员公开。 二、参保对象及条件 省产业工会所属各级工会所在的各类企事业单位、国家机关及社会团体的在职职工，且须同时符合以下条件方可参保： 1、已参加城镇职工基本医疗保险； 2、须由所在单位工会统一参保。所在单位参加城镇职工基本医疗保险的在职职工总数大于30人（含）的，集体参保面需达到75%（含）以上，方可统一参保；所在单位参加城镇职工基本医疗保险的在职职工总数少于30人的，集体参保面需达到85%（含）以上，方可统一参保。 三、保障期限和缴费标准 本保障期自2014年11月1日零时至2015年10月31日二十四时止。 本保障期缴费标准为每人每年100元，每人限保一份。医疗互助保障金可由职工个人缴纳或职工个人与单位行政、工会共同缴纳。共同缴纳的，具体比例由参保单位自行确定，但原则上职工个人应承担不少于12元的费用。 四、参保程序 各单位工会参保时需提供一下材料 1、填写一式两份的《参保承诺书》，样式详见省直机关工会网。 2、填写《浙江省省级产业工会职工大病医疗互助参保单》（可在网上下载）并加盖参保单位工会公章； 3、参保职工名册（含序号、姓名、性别、身份证号码、医保号等，要求用EXCEL格式制作）纸质和电子版（可在网上下载）各壹份。 五、保障项目及补助标准 1、一般住院补助：按照住院天数（多次住院可累计）支付，每天50元，最多20天，最高补助1000元。 2、重大疾病补助：首次确诊患有重大疾病且住院治疗的，一次性补助15000元； 3、大额医疗费用补助：保障期内单病种住院医疗费用个人自理自费总额（多次住院可累计）超过10000元的，其中10000元（不含）--20000元（含）—30000元（含）部分，按50%补助；30000元以上部分，按60%补助。累计最高补助不超过10000元。 六、保障待遇 本保障期内，参保职工可根据自己实际情况，申请享受如下一种待遇： 1、首次确诊患有重大疾病且已住院治疗的，可同时申请享受一般住院补助和重大疾病救助； 2、大额医疗费用累计超过10000元的，可同时申请享受一般住院补助和大额医疗费用救助； 3、如无上述两种情况住院的，可申请享受一般住院补助。 保障期内，参保职工已享受大额医疗费用补助后，又符合重大疾病补助条件的，可重新选择享受重大疾病补助，但需扣除已享受的大额医疗补助金。 七、免责条款（除外责任） 1、发现以下所列情况之一，免除给付一般住院补助金和大额医疗费用补助金的责任，已发放的补助，予以追回： （1）有欺骗、故意行为； （2）醉酒、斗殴；故意自伤、故意犯罪或拒捕; （3）酒后驾驶、无有效执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动、助动交通工具；被保障人负主要及以上责任的交通事故； （4）分娩、保胎、流产、堕胎等； （5）未在与本人基本医疗保险对应的定点医疗机构或未经当地医保中心同意转院的医疗机构住院； （6）一般健康检查、疗养、特别护理、康复性治疗、以物理治疗为主的医疗行为； （7）整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术，变性手术、预防性手术（如预防性阑尾切除），以及因此而引起的并发症。但因意外伤害所致的矫形、矫形手术、外科整形手术不在此限； （8）在医院挂床，但实际并未住院者。 2、发现以下所列情况之一，免除给付重大疾病补助金的责任，已发放的补助，予以追回; （1）在参加本期互助保障前，已患有本办法规定的重大疾病； （2）有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为； （3）被医院错误诊断为患本办法规定的重大疾病； （4）主观故意行为导致的伤害事故，被相关部门认定应由被保障人负主要及以上责任； （5）首次参加互助保障后90天内发现本办法规定的重大疾病。 八、申请时间和程序 1、申请时间： 被保障人应在本保障期内及时向本会申领补助金。因特殊情况无法在本保障期期满内申领的，被保障人最迟应在本保障期期满后的30天之内提出申领，否则视为对申领权利的放弃。 2、申请程序： （1）提出申请：填写好申请表（可在网上下载），经所在单位工会盖章并附上相应的病情证明材料，向本会经办机构提出申请；