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淄博市工伤医疗（康复）费分段支付申请表.doc
淄博市工伤医疗（康复）费分段支付申请表
用人单位：（章） 工伤协议医院：（章）
工伤职工姓名 性别 □男、□女 年龄 岁 身份证号码 工伤时间 年 月 日 入院治疗时间 年 月 日 就诊医院 伤害部位或诊断 已发生 □医疗费 元 本次为第 次分段支付 □康复费 分段
报销
情况
说明
用人单位或工伤协议医院：（章）
年 月 日 社会
保险
经办
机构
核准
意见 科室意见：
科长：
年 月 日 分管领导意见：
年 月 日 主管领导意见：
年 月 日 业务经办人： 联系电话：
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