湖北省《流动人口婚育证明》申请表.doc

湖北省《流动人口婚育证明》申请表 婚育证明编号： 本人情况 申 请 人姓名 性别 年龄 身 份 证 号 婚 姻 状况 未婚□ 初婚□、 再婚□ 复婚□、 离异□ 丧偶□ 结婚时间 年 月 日 有 效 联 系 电话 邮政编码 户 籍 所 在 地 市 县（市区） 乡镇（街办） 村（社区） 流入 地 详细地址 省 　 市（地区） 县 　　 乡镇（街办）　　　 村（社区） 办 证 原 因 外出务工经商□ 随同流动□ 迁移户口□ 买房□ 其他□ 配 偶 情 况 配 偶 姓 名 婚姻状况 初婚□ 再婚□ 复婚□ 身 份 证 号 户 籍所在地 省 市 县（市、区） 乡镇（街办） 村（社区） 生育状况 时 间 备 注 孩 次 性 别 是 否 政 策 内 落实节育措施记录 征收社会抚养费记录 申请人婚育状况承诺： 本人提供的婚育信息 和资料真实有效，如有不 符，愿意承担法律责任。 申请人签字 年 月 日 申请人所在村（区）意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 申请人所在乡、镇人民政府 街道办事处意见 负责人签字 （公章） 年 月 日  填 表 说 明 1、《婚育证明》编号：总数为14位，由湖北省代码（42）+市（州）代码2位+县（市、区）代码 2 位+乡（镇、街道） 代码 2 位+滚动编号 6 位构成。市州代码为： 武汉 01、 黄石02、 十堰 03、宜昌 05、襄阳 06、鄂州 07、荆门 08、孝感 09、 荆州 10、黄冈 11、咸宁 12、随州 13、恩施 28、直辖市 90（仙桃 9004、潜江 9005、天门 9006、林区 9021）。县（市、 区）及乡（镇、街道）的代码由市州确定。本编码规则从 2013年1月 1日起实施。 2、本人情况、配偶情况、生育状况、落实节育措施记录、征收社会抚养费记录栏由申请人本人填写，未婚者只填写本人情况栏。 3、申请人所在村（社区）或工作单位意见，由村（社区）对申请人所填基本情况进行审查后填写，说明申请人婚育情况、避孕节育措施落实、社会抚养费征收等相关情况是否属实。 4、申请人所在乡、镇人民政府街道办事处意见，由发证机关对申请人所填基本情况与全员人口数据库核准后填写，说明是否建立育龄妇女信息采集卡、信息是否相符等情况，签署是否同意发证的意。