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工伤简易认定表.doc
工 伤 简 易 认 定 表
申请日期：2014年 月 日 编号：［20 ］ 号
申请人（单位） 单位地址 经办人姓名 电话 法定代表人 受伤害职工
姓名 性别 身份证号码 受伤害职工
详细住址 联系电话 职业、工种或
工作岗位 建立劳动关系时间 事故时间 伤害部位 初诊时间 医疗费用总额（初算） 受伤害经过简述（包括事故发生的时间、场所、原因、受伤害的部位、医院诊断结论等）：
用人单位经办人签名： 年 月 日 受伤职工意见（情况是否属实，是否同意工伤认定）：
受伤职工签名： 年 月 日 用人单位申请意见（情况是否属实，是否同意工伤认定）：
（单位印章）
法定代表人签字： 年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
经办人签名： 年 月 日 劳动保障行政部门审核意见：
审核人签名： 年 月 日 工伤认定结论：
依据《工伤保险条例》第十四条第 项的规定，认定 （职工）为因工负伤。其受伤部位和程度，经 诊断为： 。
双方当事人如对本决定不服，可在本认定表送达之日起60日内，向丽水市人事劳动社会保障局或缙云县人民政府申请行政复议。
（认定机关盖章）
年 月 日
受送达人签字：
年 月 日
备注：1、本表适用于工伤参保职工因工负伤且达不到伤残等级的工伤认定；
2、本表一式四份，认定机关、企业、受伤职工、经办机构各一份。
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