杂货测试委托试验申请书.doc

雜貨測試委託試驗申請書 Hardgoods Test Request Form 申請廠商/報告抬頭廠商中英文名稱Name of Applicant (or Report Title): 地址(Address): 統一編號： 聯絡人(Person to Contact): E-mail： 電話(Tel): 分機(Ext): 傳真(Fax): 全國公證填寫 Job No.進件編號： 付款廠商中英文名稱Invoice to: 同申請廠商(same as above) 地址(Address): 統一編號： 聯絡人(Person to Contact): E-mail： 電話(Tel): 分機(Ext): 傳真(Fax): 收件確認(樣品狀態符合測試要求) 是 否 審查(由Intertek客服人員簽章): 若該指定付款廠商依期未支付相關款項時，原申請廠商負連带清償與保證責任，絕無異議。 樣品說明(Sample Description) 型號(Item/Style No.) 送樣件數 (Number of Sample Submitted) **一張申請書對應一份正式報告, 需分開出報告請分開填寫申請書 原產國 (Country of Original) : 特殊要求(除上述例行資料外,報告上須列印的資料) (Special Requirements): 外銷國家(Goods Exported to) : 買家名稱(Buyer’s Name): 工廠名稱(Manufacture’s Name): 剩餘樣品退回: 否(No) 是(Yes) (1.自取:樣品保留一個月,逾期未取自動銷毀, 2.代寄還時,快遞費到付) 預設:否 US CPSIA (H.R. 4040) 美國消費性產品安全加強法案 European Standard 歐洲安全標準 溶出重金屬Migration of Certain Elements (EN 71-3) 濫用測試(評估可接觸之部位) Abuse test for accessibility 鎘含量Cadmium (91/338/EEC) 塗層鉛Lead on coating酸消化法(預設) HD-XRF 鄰苯二甲酸Phthalates (REACH Annex 17, 2005/84/EC) 底材鉛Lead in substrate酸消化法(預設) HD-XRF 鎳釋出量Nickel release (94/27/EC) 小物件Small part (3歲以下) 尖銳點Sharp point / 尖銳邊Sharp edge (8歲以下) 兒童金屬珠寶總鉛含量Lead in children’s metal jewelry 鄰苯二甲酸Phthalate 其他產品: EN 1811 (無鍍層, 或表面鍍鎳者) Other US Standard 其他美國安全標準 EN 12472 + EN 1811 (表面為無鎳鍍層者) 重金屬含量 Heavy metals content (ASTM F963) EN 12472 + EN 1811; EN 1811 (不知鍍層材質) 塗層總鉛含量 Lead on surface coating (16 CFR 1303) 包裝材料重金屬Packaging materials (94/62/EC) 加州珠寶鉛含量 Lead in jewelry (California AB 1681) 電子產品禁用危險物質RoHS (2002/95/EC) 加州鄰苯二甲酸Phthalates (California AB 1108) 電池指令-鉛鎘汞含量Battery Directive (2002/66/EC) 華盛頓州安全法案 (Washington State HB 2647) 偶氮Azo dye: 2002/61/EC LFGB 鉛Lead 鎘Cadmium 鄰苯二甲Phthalate 五氯酚PCP (German) 包裝材料重金屬 Packaging materials (CONEG)多環芳香族化合物PAH German BfR:16項 ZEK 01.4:18項 Other Tests 其他測試全氟辛磺酸PFOS (REACH Annex 17, 2006/122/EC) 加州65號法案判例評估(需提供產品材質:) 富馬酸二甲酯DMFu (REACH Annex 17 EU 412/2012) 雙酚Ａ Bisphenol AREACH SVHC – 84項 項 福馬林 Formaldehyd