残疾人证变更、换证、遗失补办、注销等申请表.doc

残疾人证变更、换证、遗失补办、注销等申请表 姓名 性别 出生日期 民族 身份证号 家庭住址 残疾人证号 申 请 类 别 ①变更 由 变更为 由 变更为 ②遗失 补证 遗失时间 遗失次数 遗失报告 （另附） ③换证 原因 破旧污损 其他原因 ④注销 原因 死亡 康复 迁出市外 弄虚作假 其他原因 ⑤其他原因（请注明） 申请人签名（盖章） 填表日期 年 月 日 街（镇）残联意见 区（县级市）残联意见 市残联意见 经办人： 年 月 日（章盖） 审核人： 年 月 日（章盖） 审核人： 年 月 日（章盖） 注：（1）该表一式两份，街道（镇）和区（县级市）残联各存一份； （2）请在相应的申请类别的序号及空格处打“√”，并填写相关内容； （3）申请时，请提供相关证明材料的原件、复印件。