申请宝鸡市县级医疗机构药品“三统一”.doc

申请宝鸡市县级医疗机构药品“三统一” 配 送 企 业 基 本 情 况 登 记 表 企业名称： （公章） 填报时间： 年 月 日 配送企业基本情况登记表 基本信息 企业名称 企业类型 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 经营范围 营业执照编号 有效期止 税务登记证号 有效期止 经营许可证号 有效期止 GSP证书号 有效期止 遴选联系人 联系电话 经营状况 企业注册资金 万元 上年度销售额 元 上年度资产总额 万元 上年度纳税额 万元 经营基本条件 企业员工总数 人 药学专业技术人员数 人 药品仓库面积 M2 常温库面积 M2 阴凉库面积 M2 冷藏库容积 M3 仓库性质 租赁□自有□ 立体式仓库 是□ 否□ 库存药品品种 种 库存药品金额 万元 药品配送车辆 台 基层医疗机构客户数 县 个 备注