申请聘雇外籍看护工基本资料传递单 申请日期： 年月日.doc

申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單 申請日期: 年 月 日 申請人姓名 身分證字號 申請人聯絡電話 不得為仲介電話 日間電話： 申請人通訊地址： 行動電話： 被看護者現居地址： 被看護者姓名 身分證字號 被看護者生日 年 月 日 關係 外國人行蹤不明地點 機場 □收容單位 □ 雇主處所 醫院名稱： 醫院承辦人 聯絡人 及電話: 評 估 結 果 完成評估日期 年 月 日 a.被看護者需24小時照護 b.被看護者非24小時照護 c.目前無法判斷 醫院圖記 醫療團隊章： 至少2人 院長章： 長期照顧管理中心名稱： d.被看護者曾於 年 月 日（60日內）完成評估，且評估結果需24小時照護，不再重複評估 收件日期 年 月 日 被看護者持有特定身心障礙項目手冊重度以上等級者,請填下欄 項目： 等級： 重新鑑定日期： 推介日期 第一次推介： 年 月 日 第二次推介： 年 月 日 推 介 結 果 a. 申請接續聘僱外國人或變更被看護者，僅介紹照顧服務資源 b.接受內政部國內居家照顧服務補助 c.接受長照中心推介之本國照顧服務員 d.長照中心2次均無人選可推介 e.已推介____名本國照顧服務員,但因下列理由未僱用： 1.求職者認為工作地點太遠2.求職者己另行就業3.求職者未依約前往面試4.求職者自願放棄工作機會5.求職者自認體能無法勝任6.求職者要求薪資超過3萬至3萬5標準7.求職者不願從事24小時看護工作8.雇主要求求職者從事看護以外之工作9.其他 請具體詳述原因 求職者1 理由： 求職者2 理由： 求職者3 理由： 求職者4 理由： 求職者5 理由： 求職者6 理由： f.其他註記： 長照中心戳記 主任 或課長、督導 章： 承辦人： 聯絡電話： 職訓局專用欄位 收文章 收文號 ※粗框欄內資料應由申請人填寫 ※外國人行蹤不明申請遞補者，免辦理專業評估 （外國人行蹤不明者需填寫） 9706版 AF-034