职工伤病鉴定（确认）事项申请表.doc

职工伤病鉴定（确认）事项申请表 被鉴 定人 姓 名 性别 联系电话 照 片 身份证号码 通讯地址 申请人 姓名或名称 与被鉴定人的关系 通讯地址 联系电话 用人 单位 单位名称 联 系 人 联系电话 通讯地址 伤病时间 伤病部位 医疗机构 诊断意见 盖 章 年 月 日 主要受伤和 治疗经过或 病 史 提供资 料情况 1.指定医疗机构出具的证明 张；2.治疗服务机构出具的休假证明 张；3.门诊病历 页；4.检查、化验单 张；5.其他材料 页 申 请 事 由 职工本人 意 见 用人单位 意 见 劳动能力鉴 定机构受理 意 见 备 注 《职工伤病鉴定（确认）事项申请表》填表说明 1、如鉴定申请人与被鉴定人为同一人，“申请人”一项可不填写；否则，“被鉴定人关系”一栏内应写明具体亲属关系或用人单位、工会组织等； 2、“医疗机构诊断意见”栏应为伤病情相对稳定后是否存在残疾及具体情况： 3、“主要受伤和治疗经过或职业病史”栏应写明受伤的时间、地点、原因，伤病治疗过程或职业病发生诊治过程； 4、“申请事由”栏应在以下项目中选择“（1）评残；（2）护理依赖等级鉴定；（3）延长停工留薪期确认；（4）配置辅助器具确认；（5）供养亲属完全丧失劳动能力鉴定；（6）因病提前退休”； 5、“职工本人意见”栏，如本人不填写，代写者应注明与职工本人关系。 —2—