肇庆市城镇职工基本医疗保险.doc

肇庆市城镇职工基本医疗保险 异地定点医疗机构备案表 №： 姓 名 性别 身 份 证 号 码 申请事由： 本人因（□退休长期在异地居住、□在职常驻异地工作）的需要，现申请异地就医备案。 异地地址： 省 市 区（县） 街（镇） 。邮编： 联系电话： 手机号码： 参保人异地居住地村、居委或单位意见(盖章)： （情况属实的，请在照片上盖骑缝印章） 申请异地就医情况： □ 首次申请 □ 变更定点医院 异地定点医疗机构 医院名称： 　　　　　　　　　　　 等级（或相当等级）： 联系电话： 地址： 医院盖章： 医院名称： 等级（或相当等级）： 联系电话： 地址： 医院盖章： 当地社会保险经办机构意见 （盖 章） 年 月 日 参保地社保基金局医保科（股） 审 核 意 见 （盖 章） 经办人签名： 科(股)长签名： 年 月 日 年 月 日 说明: 1、备案手续原则上由本人办理，如委托他人办理须提供委托书及双方身份证原件和复印件。 2、表中有选择项目的，请在“□”内打“√”。 3、请参阅《异地就医须知》（附后）按有关规定填写表格，并提供相关资料，所提供的复印件，均以A4纸规格复印，资料不齐全恕不办理。 本表一式三份，参保地社保基金局、申办异地就医参保人、参保单位各留一份。本表可从肇庆市社保基金局网站：下载。 5、选定医疗机构对应栏目的内容均须认真填写，缺任一项目或填写不详的，该医院不予审批。  异地就医须知 一、办理异地就医条件 异地居住的退休参保人、单位长期派驻市外工作的在职参保人，需在异地就医的，应事先办理《肇庆市城镇职工基本医疗保险异地定点医疗机构备案表》。 二、办理异地就医所需的资料 办理异地就医备案需要《肇庆市城镇职工基本医疗保险异地定点医疗机构备案表》一式三份、参保人大一寸彩色近照一张，以及以下资料： （一）异地居住的退休参保人 1、户口迁移至异地的退休人员，提供异地居住地户籍证明原件。 2、投靠配偶、子女的，参保人的配偶、子女应具有异地居住地户籍或居住证，办理时提供配偶、子女的户籍证明原件或居住证原件、复印件、双方关系证明（如结婚证、户口簿、公安机关或村、居委出具的证明）。 （二）常驻异地工作的在职参保人 1、长期驻区外(工作)人员应为参保单位长期派驻区外分公司、办事处工作人员，提供驻区外分公司、办事处的组织机构代码证或税务登记证复印件（加盖单位公章）等资料。 2、参保单位在异地开设商场专柜，参保人长期派驻异地，负责产品销售的人员，需提供商场证明（证明该参保人在异地工作）、参保单位与参保人签订的劳动合同、参保单位与商场签订的协议书或有效租赁合同等。 3、参保人挂靠肇庆市各人力资源租赁公司参保，但被派驻异地公司工作的，需提供人力资源租赁公司与参保人的劳动合同（有效期限半年以上）及被派驻公司出具事实劳动关系证明。 三、办理变更异地就医医疗机构手续： （一）从异地就医审批之日起,一年内不得变更所选定医疗机构。 （二）需变更或补选异地医疗机构的，请先注销原异地就医登记，再重新办理异地就医登记手续（其中，医院盖章栏只需由新变更或新增的医院盖章，继续保留的医院不需再盖章）。 四、办理异地就医注销手续： （一）从异地就医审批之日起，一年内不得注销异地就医登记。因特殊情况提前注销的，需提供书面申请，经批准后方能办理。 （二）申办时需提供《肇庆市城镇职工基本医疗保险异地定点医疗机构备案表》、参保人身份证原件及正、背面复印件，非本人办理还需提供代办人身份证原件及正、背面复印件。 五、异地就医登记 选择异地定点医疗机构备案的参保人异地住院，要求在入院后3天内向所在单位报告，并由其所在单位(或家属)在1周内携