表格编号：AFSQ-0801.0.doc

表格编号：AF/SQ-08/01.0 附件1 中南大学湘雅医院医学伦理委员会结题报告表 项目名称 我院PI 申办方 方案版本号及日期（试验过程中的所有版本） 知情同意书版本号日期（试 验过程中的所有版本） 伦理审查批件号及有效期 受试者信息 合同研究总例数 例 已入组例数 例 完成观察例数 例 提前退出例数 例 严重不良事件例数 例 已报告的严重不良事件例数 例 研究情况 研究开始日期： 最后一例受试者出组日期： 是否存在与试验干预相关的、非预期的严重不良事件：是□ 否□ 研究中是否存在影响受试者权益的问题：否□ 是□→请说明* 严重不良事件或方案中规定必须报告的重要医学事件已经及时报告 ： 是□ 否□ 不适用 □ 其它 是否申请延长伦理审查批件的有效期：是□ 否□ 申请人签名 日期 研究者签名 日期 伦理委员会秘书签名 日期 说明*:“请说明”另形成附件一并提交