重症医学科临床技术操作规范.docVIP

东昌府人民医院重症医学科 临床技术操作规范 2013年10月 目录 心电监测 无创动脉压监测 脉搏血氧饱和度的监测 氧气疗法 胸膜腔穿刺术 胸腔抽气术 气管插管术 机械通气 无创正压机械通气 心电监护是监护室最基本的床边监测项目，其目的主要是连续测量心率、发现心律失常和心肌缺血。现代监护系统均引入了计算机辅助监测功能，可以对过去一段时间所收集记录的心电信息进行动态回顾和趋势分析，其功能已经接近传统心电图和动态心电图的质量和准确度。 【适应症】 1、重症加强治疗病房常规监测。 2、生命体征不稳定或有潜在高危因素的病人。 3、围手术期监护，包括麻醉及其复苏阶段。 4、心导管室进行的各种介入检查和治疗。 【操作方法及程序】 1、监护系统 常用监护系统有五电极和三电极系统，主要由中心监护仪和床边监护仪及电极系统组成。五电极系统由一个胸前电极和四个肢体导联组成，其中胸前电极为棕色，左、右臂分别为黑色和白色，左、右腿分别为红色和绿色；三电极系统由一个正极、一个负极和一个第三电极组成。 2、监护导联的命名方法 五电极监护系统肢体导联命名方法与常规心电图完全一致，分别为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL和aVF；胸前导联为“改良的胸前导联”，分别命名为MCL1(V1)、MCL2(V2)、MCL5(V5)等。三电极系统监护导联的命名视正、负极放置的位置而定,当正极放置在V5导联位置，负极放置于以下位置：锁骨下中点、胸骨柄中点、后背中点和胸骨正中，相应的导联系统分别命名为CS5、CM5、CB5和CC5导联，床边监护仪常选择Ⅰ导联；当正极放在V1导联位置，负极放在左锁骨下方时，相应的导联系统为MCL1。 3、操作方法 （1）打开监护仪电源开关：确认仪器正常工作后，输入患者相关信息。 （2）放置标准导联：三电极的贴放位置可根据监护系统的具体提示选择。五电极系统肢体导联电极片常贴在肩部和髋部，手臂电极分别贴在左、右锁骨内上方，腿部电极分别贴在双侧肋骨缘与髂棘连线中点的腋前线；胸前电极一般选择V5导联，方法是通过定位胸骨角及其紧邻下方的第2肋间隙，向下数至胸前壁第5肋间隙，在向外侧移至腋前线。 （3）选择监护仪显示的导联：可根据病情的特点选择持续显示的导联。 （4）滤波选择：现代床边监护仪有低频和高频两种滤波器处理心电图信号。 （5）增益调节：最适合的增益应能保证最大QRS波群与显示屏大小空间相应。 （6）报警设置：主要是根据对病情监测的需要设定最快与最慢心率范围、设定对心律失常及ST段的报警等。 【注意事项】 1、肢体导联电极无论贴在四肢还是躯干，对心电图信号影响甚微；胸前导联的位置对ST段移位会产生明显影响，需要准确放置。 2、在胸骨切开手术时，可以选择V1导联；当怀疑右心室或下壁缺血或梗死，可以选择V4R导联。 3、心率监测与脉率监测相互补充，心率监测有时需要参考脉率监测数据。 4、患者移动和肌肉抽动、电干扰、起搏心律、监护导联选择不当等可以造成曲线扭曲而影响心率监测的准确性。 5、诊断心肌缺血除依赖ST段移位外，需要结合患者的病史、症状和其他辅助检查资料进行综合分析。 二、无创动脉压监测 无创伤性测量法可分为手动测量法和自动测量法两大类，前者包括搏动显示法、听诊法和触诊法；后者分为自动间断测量法与自动连续测压法。 【适应症】 1、需要严密监测血压变化的高危病人。 2、需要诊断和分级、预后判断、选择用药、调整剂量和用药次数，以及测定药物治疗效果者。 【禁忌症】 无绝对禁忌症。 【操作方法及程序】 1、手动测量法 （1）搏动显示法。 （2）听诊法：是临床上使用最普遍的方法，利用柯氏音的原理。 （3）触诊法。 2、自动测压法 （1）自动间断测压法。 （2）自动连续测压法：与动脉穿刺直接测压相比，操作简便无创伤行，其最大的优点就是瞬时反映血压的变化。目前主要有4种方法。 ①Penaz技术：测压仪包括微机、伺服控制系统、手指套和红外线光电指体积描记器。 ②动脉张力测量法 ③动脉推迟检出法 ④多普勒法 【注意事项】 1、手动测压法导致误差的因素有以下几种。 （1）袖套：袖套使用不当是导致测压出现误差的最常见原因。 （2）放气速度：放气过快测量值偏低，尤其在心率缓慢时。 2、虽然自动测压法具有无创伤性的优点，但如不合理使用，仍可导致一定程度的损伤。 三、脉搏血氧饱和度的监测 监测脉搏血氧饱和度可及时连续评价血氧饱和度状态，了解机体氧和功能，尽早发现低氧血症，以提高重危病人的安全性。正常氧饱和度是96%-98%；脉搏血氧饱和度值的变化受循环与氧合的双重影