重症脑损伤患者镇痛、镇静专家共识.pdfVIP

史堡鱼重痘叁塑匿堂!!!!堡!旦筮堑鲞箜!塑垦!堕g尘鱼!翌坠塑!!!!!兰!!!!!尘：!i!堕!：! ·387· ·标准与指南· 重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识 中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会 毋庸置疑，镇痛镇静治疗是重症患者临床处理的重要组 药物在低温治疗中的应用。 成部分，重症脑损伤患者也不例外。然而，现实情况却表现为 1重症脑损伤患者镇痛镇静治疗的目的 镇痛镇静在重症脑损伤患者中的应用存在争议，在不同单位 流行病学研究显示，镇痛镇静药物在重症脑损伤患者中 中的实施也存在很大差异。造成这种现状的原因主要有两 的应用并不少见∞]。在神经重症加强医疗病房(ICU)中接受 点：首先，镇痛镇静药物对意识评估的影响，是临床医师在对 机械通气的患者，应用镇静药物的比例与其他专科ICU收治 脑损伤患者实施镇痛镇静治疗时的主要担心；其次，对于脑 的患者相似[2】。然而，在针对ICU患者镇痛镇静的随机对照研 损伤患者的镇痛镇静治疗缺乏高级别的循证医学证据，尤其 究中，多数将脑损伤患者排除，导致多项镇痛镇静指南无法 是对远期神经系统转归的影响。在2012年7月召开的中国对脑损伤患者的镇痛镇静问题给出相应的推荐意见㈨j。 神经重症学术会议上，镇痛镇静论坛共收集到了超过400个 镇痛镇静在危重患者中应用的目的是多元化的，包括控 相关提问，说明临床医师对该问题的重视。基于这一背景。在 制焦虑、躁动和疼痛Ⅲ；减轻应激反应is]；提高机械通气的协 这次学术会议上，由中国医师协会神经外科医师分会神经重 调性[91；减轻医疗护理操作对患者造成的伤害性刺激“01；这些 症专家委员会(CCNS—NCCC)发起并组织国内相关领域21基本目的也同样适用于重症脑损伤患者。重症脑损伤临床治 位专家成立了共识编写组，共同制订了“重症脑损伤患者镇 疗的中心在于维持脑氧供需平衡[11]。疾病和诊疗操作对患者 痛镇静专家共识”，目的在于为临床医师提供现有的研究证 造成的伤害性刺激，无疑均可能导致脑损伤患者脑氧耗水平 据，并为今后进一步开展相关研究提供基础资料。 的升高。以气管内吸引为例，根据吸引过程中是否出现呛咳 本共识将重症脑损伤患者界定为：因颅脑创伤、出血和 和体动为标准，将患者分为镇静满意和不满意两组。结果发 缺血性脑卒中、缺血缺氧陛脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾 现，镇静不满意患者在实施气管内吸引后颅内压明显升高， 病引起的脑损伤患者，需要重症加强医疗监测和治疗者。共 颈静脉血氧饱和度明显降低[1“。伤害性刺激导致的循环波动 识的制订过程包括：提出关键问题，系统收集相关文献，撰写 也会造成颅内血流动力学改变，尤其是当患者脑血管自身调 初稿，提交共识编写组专家函审，提出修改意见。修订后召开 节功能受损时[1…。在这些情况下应用镇痛镇静药物，其目的 专家讨论会，确定终稿，再次提交共识编写组专家审核。共识 不仅在于提高患者舒适度，更重要的是发挥脑保护作用。目 意见的证据和推荐级别依照推荐等级的评估、制定与评价标 前对脑损伤患者镇痛镇静治疗的必要性已经达成共识，但尚 准(GRADE标准)“]。证据级别分为高、中、低和极低4级(表1o 缺乏高质量临床研究证据支持镇痛镇静改善脑损伤患者的 根据对共识推荐意见的证据支持级别、效益、风险、负担和费 临床转归“…。现有的证据主要来自于镇痛镇静药物对一些生 用的综合判断，推荐级别分为强和弱两种。GRADE标准的优理指标的良性影响，如颅内压、脑氧输送和脑代谢[15]。目前的 点在于，可以在证据级别低时，也能够根据综合评价，提出强 主要问题不是讨论镇痛镇静治疗对重症脑损伤患者的必要 的推荐意见。这尤其适合于缺乏高级别循证医学证据的临床 性和重要性，而是如何恰当地实施。 情况，也常是共识制订时选择的分级方法。 对于难