甲型H1N1流感疫苗接种个案信息登记卡.doc

甲型H1N1流感疫苗接种个案信息登记卡 编 码* □□□□□□□□□□□□□□ 身份证号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 出生证号： 姓名： 出生日期： 年 月 日 性别： 职业： 工作单位* 手机号码： 母亲姓名** 父亲姓名** 联系电话： 家庭住址： 户籍地址： 过 敏： 预防接种异常反应史 接种禁忌证： 建卡日期： 年 月 日 建卡单位： 建卡人： 第1剂 疫苗名称 接种日期 接种批号 疫苗有效期 接种规格 接种剂量 抗原含量 生产企业 接种单位 受种者或监护人签名 接种医生签名 注：标“*”的项目仅限于集体单位接种，在校学生填学校名称； 标“**”的项目仅针对儿童，成人不填。 甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书 甲型H1N1流感是一种主要经呼吸道传播、以上呼吸道感染症状为主的一种传染病。接种甲型H1N1流感疫曲是预防和控制甲型HlNl流感的有效手段之一。 【接种原则】 知情同意，自愿免费接种。 【疫苗产品】 甲型HlNl流感裂解疫苗。 【接种程序】 1、适合人群：3岁及以上人群。 2、接种剂量/剂次：15μ g/0.5mL，1剂次。 3、接种部何：上臂外侧三角肌。 4、接种途径：肌肉注射。 【不良反应】 根据现有的临床试验的资料显示，甲型H1Nl流感疫苗的不良反应发生率、临床表现与季节性流感疫苗类似。 1、局部反应：常见疼痛；偶见红、肿、瘙痒。 2、全身反应：常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；偶见咽喉疼痂、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痂、活动异常（活动减少/增多）、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷。 以上不良反应以轻度为主，主要在接种后24小时内发生。其他不良反应详见说明书。 【接种禁忌症】 （1）对鸡蛋或疫苗中任何其他成分(包括辅料、甲醛、裂解液等)，特别是卵清蛋白过敏者； （2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者； （3）格林巴利综合症患者； （4）未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者； （5）严重过敏体质者，对硫酸庆大霉素过敏者； （6）年龄小于3岁者； （7）医生认为不适合接种的其他人员。 疫苗接种对象、禁忌、注意事项等详见疫苗说明书。 【注意事项】 接种后应留观30分钟，出现轻微反应，一般不需特殊处理，可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。 接种甲型H1Nl流感疫苗不能对季节性流感和禽流感产生免疫力。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，可能与疫苗本身特性、受种者个人体质和病毒变异有关。 如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与疫苗说明书发生冲突的，以疫苗说明书为准。 以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或其监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。并请继续阅读下方黑体字，填写相关信息及签名。 本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症或不适症状，自愿选择接种甲型H1N1流感疫苗。 受种者签名： 性别：男／女 出生日期： 年 月 日 （≤18岁者或其他无完全民事行为能力人还需监护人在下方签字） 监护人签名： 联系电话： 签名日期： 年 月 日 不愿意接种请在这里签字： 受种者姓名： 监护人签名： 日期： 年 月 日 （≤18岁者或其他无完全民事行为能力人还需监护人在下方签字） 您不愿意接种的原因： 仙桃市疾病预防控制中心制