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福建省医师执业注册健康检查表.doc
福建省医师执业注册健康检查表
指定体检医院名称: 体检日期: 年 月 日
姓 名 性别 出生日期
照
片
体检单位骑缝章 工作单位 出 生 地 民族 既往病史 家 族 史 外
科 甲状腺 脊 柱
医师签字: 淋 巴 四 肢 肛 门 关 节 泌 尿
生殖器 其 它 内
科 血压
医师签字: 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹部器官 肝 脾 其它 胸部X线透视 医师签字: 心 电 图 医师签字: 转 氨 酶 乙肝表面抗原 化验员签字:
五
官
科 眼 视
力 左 矫 正
视 力 右 其 它
眼 疾
医师签字: 右 左 耳 听
力 右 耳
疾 左 鼻及鼻窦
疾 病 咽 喉 其 它
主检结果
(如有甲、乙类传染病请注明疾病的名称)
甲类传染病(传染期):
乙类传染病(传染期):
精神病发病期(由精神病院提供疾病证明)
身体残疾(请具体描述):
体检医院盖章
主检医师签字: 填写日期: 年 月 日 注册机关意见
注册机关盖章
填报日期: 年 月 日 注: 1、指定的体检医院为二级以上医院。
2、表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
3、体检后此表交注册机关。
4、X线、心电图、肝功报告单、精神病疾病证明请贴在背面。
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