附件2.中小企业公共服务平台服务机构申报表.doc-附件二：.doc

附件二： 表1 ： 锡林郭勒盟中小企业公共服务平台 合作服务机构申请表 一、机构基本情况 机构名称 低功耗 注册日期 组织机构代码 法人代表 单位性质 （单选） □1.企业 □2.事业单位 □3.社会团 □4.个体工商户 □5.民办非企业 □9.其他_________ 服务类型 大类代码： 中类代码： 联系人 手机 办公电话 邮箱地址 传真 注册地址 通讯地址 机构网址 是否有在线服务系统 及系统名称 □1.是， 系统名称：_________ □2.否 上年末 总资产 （ ）万元 仪器、 设备数量（ ）台/套， 购买价格（ ）万元，占总资产（ ）% 服务场地面积：（ ）平方米； 其中：自有（ ）平方米， 租用（ ）平方米 二、机构运营情况（单位：万元、家次） 年度 资产总额 净资产总额 营业收入 利润总额 服务中小企业户数 2014年 2013年 2012年 三、服务能力及业绩 获得专业服务资质（称号）情况 资质类别 获得时间 有效期 机构简介 （内容包括：机构股东构成、组织结构、经营范围、主营业务、管理制度建设等，1000字以内） 能够证明服务机构行业地位、服务能力、社会信誉的介绍（1000字以内） 法定代表人或委托人签字： 申报单位盖章： 日 期：2015年 月 日 注释： “服务类型”中“大类代码”和“中类代码”参见附件一：中小企业公共服务分类代码表。 表2： 服务机构人员名册 序号 服务人员姓名 年龄 最高学历 毕业院校 职称 主管工作 是否是 指定平台服务人员 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注释： 1、本名册为本机构专职为中小企业提供服务的专业人员，人员不少于5人，本科以上学历和中级以上职称人员在上表中优先提供； 2、“是否是指定平台服务人员”指为平台提供服务的人员（不少于2人）。表3： 特色服务（产品）登记表 序号 项 目 具体内容 1 特色服务 （产品）名称： 2 特色服务（产品）简介（不超过500字） 3 服务分类 大类代码： 中类代码： 4 负责人 5 联系电话 （手机） 6 电子邮箱 7 服务对象 8 服务方式 9 服务流程描述 10 收费标准 序号 项 目 具体内容 11 目标客户选择标准、条件 12 服务（产品）资质 13 成功案例 标题 14 成功案例描述（500字以内） 注释： 1、填写本服务机构最有特色、代表性的服务（产品）不超过5项；2、“服务分类”按照《中小企业专业服务分类代码表》（附件一）中填报大类代码和中类代码；3、“服务对象”指(1)微型企业；(2)小型企业；(3)中型企业；(4)大型企业；(5)创业个人或团队；(6)个体工商户；(7)事业单位；(8)社会团体；(9)民办非企业；(10)其他服务；4、“服务方式”指（1）柜台式服务；（2）电话服务；（3）上门服务；（4）刊物服务；（5）信函服务；(6)网络服务；(7)其他服务；5、“成功案例标题”指对该服务或服务产品例举的成功案例的标题；6、“成功案例描述”指对该服务或服务产品例举的成功案例的详细描述。 表4： 未来一个年度开展中小企业 公共服务活动工作计划 序号 活动名称 活动内容 组织形式 时间安排 合作机构 需要平台 提供的协助 其他备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注释： 1、本表主要填写为中小企业开展的公共服务活动的工作计划;2、“组织形式”主要包括主题讲座，课程培训，实地走访，专家咨询等形式；3、各类公共服务活动年度合计不少于3次。 表5： 无违法违规承诺和对申报材料 真实性负责的声明 1、本单位承诺严格遵守法律法规，近三年无违法违规行为，未受到过有关部门处罚，无不良记录； 2、本单位知悉并保证此次申报所提供材料和相关证明文件的真实性、完整性和准确性，并承担因资料虚假而产生的后果。