董事、监事及其高级管理人员情况调查表(发送稿).docVIP

黑龙江华隆电力工程有限公司拟整体变更设立股份有限公司 董事、监事及高级管理人员情况调查表姓名：： 文化程度：身份证或护照号码： 工作单位：： 联系电话：： 国籍： 拥有哪些国家或地区的长期居留权： 持有公司股票的数额： 联系地址： 是否在公司领取报酬（包括薪金或津贴），具体数额： 是否为国家或地方公务员: 目前享受国家或政府特殊津贴情况: 本人在其他企业单位任职的情况： 单位名称（全称） 注册资本（万元） 职务 主营业务 与公司及其子公司关联关系 关联人情况调查 配偶 兄弟姐妹的情况核查：（请真实、准确、完整填写） 与本人关系 姓名 身份证号 工作单位 职务 参股/控股公司 参股/控股公司注册资本 持股数额及比例 兄弟姐妹的配偶情况核查：（请真实、准确、完整填写） 与本人关系 姓名 身份证号 工作单位 职务 参股/控股公司 参股/控股公司注册资本 持股数额及比例 配偶的兄弟姐妹 7、年满18周岁子女 与本人关系 姓名 身份证号 工作单位 职务 参股/控股公司 参股/控股公司注册资本 持股数额及比例 子女的配偶子女配偶的父母除本公司外，本人参股控股的其他公司（如有，请写明该公司名称、本人持股数量和持股比例、是否直接或间接控制该公司、本人在该公司担任的职位及薪酬情况，并提供该公司最新的营业执照和公司章程；如无，请明确填写：无）。除本公司及本人参股或控股的公司外，本人在其他公司任职情况（包括职位及薪酬）并简单介绍任职公司的基本情况（包括公司名称、注册地址、注册资金、营业范围、法定代表人等）；如未在其他公司任职，请明确填写：无。本人根据实质重于形式的原则认定的其他与公司有特殊关系，可能造成对其利益倾斜的公司的基本情况（包括公司名称、注册地址、注册资金、营业范围、法定代表人等）；如不清楚，请明确填写：不清楚；如认为没有，请明确写明：无。本人根据实质重于形式的原则认定的其他与公司有特殊关系，可能造成对其利益倾斜的自然人的基本情况（包括姓名、身份证号码、住址参股控股公司参股控股等）；如不清楚，请明确填写：不清楚；如认为没有，请明确写明：无。个人简历（请从大学填起）： 填表人承诺：本人已无遗漏、完整、真实的披露了调查表所需填写的内容。签字： 本调查表附件： 填表人身份证复印件、参股或控股的其他企业的营业执照和公司章程； 填表人配偶身份证(或护照)复印件。 被调查人签字： 14