陕西省“专精特新”中小企业申请表-附件1.doc

附件1 陕西省“专精特新”中小企业申请表 申请单位：（公章） 填表日期： 年 月 日 陕西省中小企业促进局 二〇一五年三月 一、企业基本情况 企业名称 　 经营范围 　 主导产品名称 销售收入(万元) 占销售收入比重(%) 在全国位次 在全省位次 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 组织机构 代码 　 所在 市县区 　 企业 经济类型 　 法人 代表 　 注册资本 　 注册 时间 年 月 基本 开户行 　 信誉 等级 　 通信地址 　 邮政编码 　 联系人 　 联系 电话 　 传真 　 邮箱 　 二、企业及产品获得的荣誉 获得的荣誉名称 授予部门 授予时间 1、 　 　 2、 　 　 3、 　 　 4、 　 　 5、 　 　 6、 　 　 7、 　 　 三、企业发展规划 （限200字） 四、专精特新方向及理由 方向 □ “专” □“精” □“特” □“新” （可复选） 理由 专：（限150字） 精：（限150字） 特：（限150字） 新：（限150字） 五、企业最近三年基本数据 　 2012年 2013年 2014年 近3年平均增长率（%） 实际 比上年 增长（%） 实际 比上年 增长（%） 实际 比上年 增长（%） 总资产 (万元) 　 　 　 　 　 　 　 资产负债率(%) 　 —— 　 —— 　 —— —— 销售收入(万元) 　 　 　 　 　 　 　 上缴税金 (万元) 　 　 　 　 　 　 　 净利润 (万元) 　 　 　 　 　 　 　 出口创汇 (万美元) 　 　 　 　 　 　 　 研发投入(万元) 　 　 　 　 　 　 　 职工人数(人) 　 　 　 　 　 　 　 工程技术人员数(人) 　 　 　 　 　 　 　 研发投入占销售收入比重(%) 　 —— 　 —— 　 —— —— 六、申请企业真实性声明 企业法人代表承诺：特此声明在此申报表中所填内容及附件均属实。若有虚假，本单位愿意承担由此产生的一切后果。 法人代表签章： 日期： 年 月 日