青岛高新区专利专项资金申请表.doc

青岛高新区专利专项资金申请表 年 月 日 申请资助类别 □发明专利授权资助申请，项数 □实用新型授权，项数 □外观设计授权，项数 □国外授权专利 申请资助人信息 申报单位名称或申报人姓名 （盖章） 通讯地址 联系人 电话 收款单位银行户名 开户银行 账号 申请资助专利信息 序号 专利号 专利名称 资助金额 -------------------下述内容由资助受理审核部门填写--------------- 资助经费数额合计 大写： 拾 万 仟 佰 拾 元 ￥： 资金支付方式 □银行汇款 □现金 附件目录 1.□国内授权发明专利证书 ，□授权实用新型专利证书，□授权外观设计专利证书 2.□国外授权专利证书 3.□其他 审核人（签字）： 初审人（签字）：