靖江市在职职工医疗互助金结付申请表.doc

靖江市在职职工医疗互助金结付申请表 申请事项： □住院医疗 □特殊病门诊 申 请 人 姓 名 性 别 电话 证件名称 证 件 号 单位社保号 个人医保编码 工作单位 所属系统、镇 受托人 姓 名 与申请人关系 证件名称 证 件 号 联系地址 电话 申请 原因 本人于 年 月 日至 年 月 日在 医院 住院 天。就诊原因及结果： 住院号： 主治医生： 结付所需单证： □单位盖章的本表； □申请人的本市职工基本医疗保险证、社会保险卡（IC卡）、身份证原件及复印件； □本市医院住院医药费收费收据、本市城镇职工医疗保险住院费用清单、本市城镇职工基本医疗保险医疗费审核表、医院的出院小结等有效票据原件和复印件； □转外地医院就医的，应按靖江市城镇职工基本医疗保险转诊管理的规定，提供所需的证明材料； □申请授权委托书及受托人身份证明原件及复印件。 个人申请： 医疗保险范围内个人自负金额 元。 申请人：