疫苗知情同意书.doc

儿童预防接种 知 情 同 意 书 基 本 情 况 1、儿童姓名_____________ 性别________ 出生日期（阳历）__________年_______月_______日 2、父亲姓名________电话__________单位___________ 3、母亲姓名________电话__________单位___________ 4、户口地址________省_________市__________县（区）____________乡（镇街道）___________村（居委会） 5、现住址_________省_________市___________县（区）____________乡（镇街道）___________村（居委会） 发证单位（盖章）： 发证日期_________年_____月______日 贯彻落实国家扩大免疫规划政策 一、扩大儿童免疫规划是控制相关传染病发生与流行，保护儿童健康的最有效手段。 二、国家对儿童实行预防接种制度。新生儿监护人可到居住所在的乡（镇、街道）卫生院或社区卫生服务中心或承担预防接种的单位，免费建卡和领取《四川省儿童预防接种证》。国家对入托入学新生实行查验预防接种证制度，请妥善保管。 三、扩大儿童免疫规划的疫苗均是国家财政资助，经全国免疫预防专业委员会专家认证，通过公开招标采购的疫苗。保证疫苗接种的安全和有效。敬请放心接种！ 四、扩大儿童免疫规划对象： 根据国家规定的扩大儿童免疫规划政策，我省自2008年7月1日起实施新的扩大儿童免疫规划，凡自实施之日起，儿童月（年）龄在所需接种疫苗和剂次规定的月（年）龄以下的儿童均享受扩大免疫规划疫苗的免费接种。 五、预防接种单位对受种对象进行疫苗接种时，必须实行接种前询问诊制度。告知受种者或其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项；询问受种者近期和既往健康状况，以及是否有接种禁忌等情况。 六、受种者或其监护人应当在预防接种前仔细阅读“预防接种前知情同意书”，如实向接种医生提供受种者的健康状况和相关情况，并在全省统一的“预防接种前知情同意书”上签字后，方可实施预防接种。 七、免疫接种后，受种者应休息观察30分钟后方可离开接种单位。凡发现任何不适或预防接种反应，受种者及或其监护人应主动向接种单位反映情况；接种单位应按相关规定及时处理和报告。 八、严格执行安全注射规定，接种医生应持证上岗，使用政府采购与分发的一次性注射器，不得收取注射器费用，注射器要有完整的无菌包装，接种时才能打开包装，并在有效期内使用，实行一人一针（次）制度。每次接种使用过的注射器应立即放入盛有消毒液的桶中，严禁重复使用。对使用过的注射器要统一集中处理。 儿童姓名 出生时间 家庭住址 预防接种前注意事项 预防接种后注意事项 1、是否有既往接种异常反应史。 2、发热、上呼吸道感染、扁桃体肿大、腹泻。 3、过敏体质及哮喘、荨麻疹，鸡蛋是否过敏。 4、新生儿是否缺乏维生素K。 5、是否4周内应用丙球蛋白等免疫制剂。 6、近期患有某种急慢性传染病或恢复期，腋下或颈部淋巴结肿大。 7、先天性免疫缺陷病。 8、重症营养不良、严重佝偻病、湿疹。 9、脑神经系统发育正常、脑炎后遗症、癫痫等器质性疾病。 10、早产儿、营养不良、体重在2.5㎏以下。 您的孩子如有上述情况请向接种医生说明情况。 1、打过预防针后，请不要立即离开现场，应留察15-30分钟。 2、接种后要让孩子适当休息，避免剧烈运动。 3、少数孩子会出现轻微发热、精神不振、不想吃东西、哭闹等，要细心照料、多喂些开水大多数在1-2天内就会好的，极个别的孩子会可能发高烧，应立即请医生诊治，给予对症治疗。 4、接种部位三天内不能沾水和抓挠，避免感染。 5、体温超过37.5℃时应对症口服退热药，超过38.5℃应及时到医院检查是否感染了疾病。 6、接种疫苗后如果偶合感冒或其它细菌病毒感染可在医生的指导下正常应用抗炎抗病毒治疗。 预防接种前询问告知书 单位： 日期： 年 月 日 自2008年7月1日起国家扩大免疫规划，你的孩子将享受的免费疫苗有：卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、A群流脑疫苗、麻风疫苗、乙脑疫苗、无细胞百白破、麻腮疫苗、A+C流脑、白破疫苗。 告 知 人： 家长签字： 预防接种知情同意书（一） 为了保障受种方的知情同意权，受种方在预防接种前应知晓以下内容： 预防接种的有关政策： ⊿免疫规划疫苗分为第1类疫苗和第2类疫苗。第1类疫苗接种由政府免费提供，第2类疫苗由公民自费并且自愿接种； ⊿国家实行有计划的预防接种制度，公民应当依照政府的规定受种第1类疫苗； ⊿预防接种是个人接种史的有效证明，在入托、入院、