2015年新版《病历书写基本规范》解读(含与2015年比较） .ppt

2010年新版《病历书写基本规范》解读 有关伪造或涂改病历的处罚规定 《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》明确规定，病历书写的基本要求是客观、真实、准确、及时、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历 医护人员尤其不得伪造病历，如确须修改病历必须按照该规范进行，否则就是不正规的修改行为（涂改病历） 《医疗事故处理条例》 第58条规定，涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的医疗机构或者其他有关机构应“由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书”，这是针对医疗机构做出的处罚。 《中华人民共和国执业医师法》 第37条规定，隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的，应由卫生行政部门给于警告或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。这是针对执业医师个人的处罚。 《中华人民共和国刑法》 第305条：在刑事诉讼中，证人、鉴定人、记录人、翻译人对与案件有重要关系的情节，故意作虚假证明、鉴定、记录、翻译，意图陷害他人或者隐匿罪证的，处3年以下有期徒刑或者拘役；情节严重的，处3年以上7年以下有期徒刑。 《关于民事诉讼证据的若干规定》 最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系（即不存在医疗过错）承担举证责任 在这种情况下，如果病方对涂改病历的真实性提出异议，进而否定病历的证据作用，一旦这种主张被法官采纳，医方就会失去举证机会，导致举证不能，医方会因此在诉讼中败诉，承担赔偿责任。 《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见》 北京市高级人民法院《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见》中提出：出现涉案病历被涂改或被修改的情形，患者一方提出异议的，人民法院应当根据涂改或修改的具体情况进行审查；确有必要的，应当告知患方先申请文件检验 《医疗事故技术鉴定暂行办法》 《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条明确规定：对“提供的材料不真实的”，医学会终止组织医疗事故技术鉴定 卫生部［2005］28号文件 卫生部［2005］28号《关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》中规定：医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任 新旧版《病历书写基本规范》对照 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 病历书写基本规范（2002试行） 病历书写基本规范（2010） 新旧版《病历书写基本规范》对照 （二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 （二） 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 病历书写基本规范（2002试行） 病历书写基本规范（2010） 新旧版《病历书写基本规范》对照 （三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查