医院感染质量考核标准.xls

Sheet11 Sheet10 Sheet9 Sheet8 Sheet7 Sheet6 Sheet5 Sheet4 Sheet3 Sheet2 Sheet1 、 有科室医院感染管理小组 有科室医院感染管理小组职责 有科室医院感染管理规章制度 参加医院感染知识培训 每月科室组织医院感染知识学习，并有详细记录 查阅有关资料 无职责不得分 无规章制度不得分 参加人数不达半数扣2分 未组织学习扣2分，记录不完整扣1分 序号 序号 检查内容 分值 分值 评分标准 评分标准 每月25日前临床科室必须将医院感染病例月报表上报预保科 医院感染病例要及时填报 医院感染漏报率≤20% 医院感染病例的诊断检查（包括血、尿、便培养及常规胸片B超及其他有关细菌学检查 未按时上报扣1分，不上报扣2分 未及时填报扣1分，不上报扣2分 漏报率超过10%扣1分 漏报1例扣1分 未及时上报或不上报扣2分 一件不合格扣2分 无登记不得分 一次性医疗用品存放要符合要求 一次性医疗用品用完后处理、回收方法合理 空气细菌学监测 医护人员手的卫生学监测 没有不得分，不合格每份扣1分 物体表面的卫生学监测 洗手指征 洗手方法 手消毒指征 手消毒方法 提问2-3人，一人次不合格扣2分 分值 感染病人与非感染病人分开，同类病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 一项做不到扣1分 病室内定时通风换气，必要时空气消毒，地面应湿式清扫，遇污染时及时消毒。 病床应湿式清扫，一床一套（巾）床头柜应一桌一布，用后消毒。 药杯、体温计、血压计等用后立即消毒处理。 洁具固定使用，定期消毒。 湿化瓶固定专人专用，每月消毒更换灭菌水，用毕终末消毒，干燥保存。 各类监护仪器卫生材料用后清洁处理 病人出院、转科或死亡后，床单无必须进行终末消毒处理 对传染病患者及其用物采取相应的消毒隔离和处理措施，有标记 做不到扣1分 做不到不得分 序号 灭菌物品专柜存放，有明显标记，灭菌物品有灭菌时间，有指示胶带，有效期内使用。 正确使用皮试液，不用消毒液浸泡器械和保存灭菌物品。 无菌伤口、感染伤口、隔离伤口换药要分开，布局合理。 消毒液（种类、浓度）是否合格 做不到不得分 抽吸药物准备工作合格（抗生素现用现配） 每日进行空气紫外线消毒2次，每次不少于30分钟，记录完整，每月进行细菌监测。 洗手刷应一用一灭菌 严格执行卫生、消毒制度，每周固定卫生日 严格限制手术室内人员数量 手术废弃物品须严格管理，置黄色无渗漏塑料袋内，封闭运送。 麻醉用具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒。严格执行一次性医疗用品管理规定 布局不合理、标识不清不得分 一项不符合要求扣2分 一项做不到不得分 一项做不到不得分 不符合要求不得分 发现一人违反操作规程扣2分 无制度不得分，一项不落实扣2分 隔离病人手术通知单应注明感染情况，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。 接送病人的平车定期消毒，车轮每次清洗，接送隔离病人的平车专车专用，用后消毒。 一例未注明感染情况扣2分 按《医院感染管理规范》要求进行手术室卫生及无菌物品等相关卫生学监测。 一项未按要求监测扣2分 一个环节不符合要求不得分 周围环境无污染源 内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区、三区划分清楚，路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。 天花板、墙壁、地面等应光滑，易清洗，避免异物脱落。 有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。 灭菌合格物品有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。 一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。 压力蒸汽灭菌器的监测：1） 1）工艺监测：每锅监测，详细记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、灭菌操作者签名。 2）化学监测：每包监测，大手术包除表面监测外，尚需进行中心部位的化学监测，每次灭菌前进行一次B-D实验。 每日进行紫外线空气消毒2次，每次不得少于30分钟，并有使用记录，定期进行细菌培养，结果保存完整。 每项做不到不得分，不完善扣一半分 周围环境无污染源 相对独立，与母婴室相邻近。 布局合格，严格区分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确。 墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洁和消毒。 认真落实消毒隔离保洁监控措施。 患有或疑似传染病的应隔离待产或分娩。 患有或疑似传染病的产妇用后的一次性用品及胎盘要放入黄色塑料袋内，密闭运送 一项做不到扣0.5分 一项做不到扣0.5分 母婴一方有感染性疾病时，母婴双方均应及时隔离，产妇在传染病急性期应暂停哺乳。 产妇在哺乳前应洗手，清洁乳头，哺乳用具一婴一用一消毒。 婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等应一婴一用