《无公害农产品认证申请书》.docVIP

序号： 编号： 无公害农产品认证申请书 （畜牧业产品） 申请人（盖章）: 法定代表人:(签字、盖章) 日 期: 年 月 日 农业部农产品质量安全中心印制 附报材料 (1)申报材料目录(注明名称、页数和份数)； (2)《无公害农产品产地认定证书》（复印件）； (3)产地《环境检验报告》和《环境现状评价报告》（2年内的）； (4)产地区域范围和生产规模； (5)无公害农产品生产计划（三年内的生产计划，规模, 养植开始日期,生长期,产品产出日期和产品数量）； (6)无公害农产品质量控制措施（申请人制定的本单位的质量控制技术文件）； (7)无公害农产品生产操作规程（申请人制定的本单位的生产操作规程）； (8)专业技术人员的资质证明（专业技术职务任职资格证书复印件）； (9)保证执行无公害农产品标准和规范的声明； (10)无公害农产品有关培训情况和计划； (11)申请认证产品上个生产周期的生产过程记录档案样本（养殖、防疫、屠宰、加工记录）； (12)“公司加农户”形式的申请人应当提供公司和农户签订的购销合同范本、农户名单以及管理措施； (13)营业执照、注册商标（复印件）； (14)外购原料需附购销合同复印件； (15)产地区域及周围环境示意图和说明； (16)畜禽饮用水水质检验报告； (17)畜禽产品加工用水水质检验报告； (18)初级产品加工厂卫生许可证复印件。 申请书填写说明 提出申请即说明申请人已经了解认证的要求和相应规定。保证遵守《中华人民共和国产品质量法》和《无公害农产品管理办法》及相关法律、法规的要求，接受农业部农产品质量安全中心对本单位的认证检查。 申报产品须在《实施无公害农产品认证的产品目录》内，一份申请书只能申报一种产品。 请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印, 字迹整洁、术语规范、印章清晰。 编号、序号由受理单位填写。 表格栏目不得空缺（可附页）。 (1)法定代表人、填表人签字一律手签； (2)申请人全称须与所盖印章一致； (3)联系电话须注明区号； (4)防疫条件与设施：指养殖场所拥有的条件与设施，如消毒池、兽医室等相关设施、仪器； (5)饲料添加剂：自产自用的饲料添加剂需附详细配方及生产许可证； (6)兽药名称，请填写通用名称和商品名称； (7)兽药栏要填写规范，不得缺项。 申请书和附报材料均使用A4纸装订成册，编制页码，一式两份，所有复印件须加盖申请人公章，报农业部农产品质量安全中心畜牧业产品认证分中心。 农业部农产品质量安全中心畜牧业产品认证分中心 地址：北京市朝阳区麦子店街20号楼411室 邮编：100026 电话：01064194645 传真：010E-mail：zbc@cav.net.cn 农业部农产品质量安全中心 地址：北京市朝阳区西坝河光熙门北里15号北京重庆饭店 邮编：100028 电话：0107625、7626 传真：010表一 申请人及产品基本情况 申请人全称 单位性质 法人代表 申请人类型 □自产自销型 □公司+农户型 □松散收购型 □混合型 联系人 联系电话 手 机 传真 E-mail 通讯地址 邮政编码 职工人数 管理人员数 技术人员数 经营范围 申请认证产品概况 产品名称 商标 产地认定规模（万头、万只） 实际生产规模（万头、万只） 是否疫区 执行标准 年产量(吨) 年销售量（吨） 包装规格 年销售额（元） 销售范围 养殖方式、质量控制 关键点及流通方式简介 （盖章） 年 月 日 省级无公害农产品 认证归口单位意见 （盖章） 年 月 日 填表人： 年 月 日 表二 饲养场生产情况 饲养场名称 饲养时间 出栏时间 养殖周期 畜禽种类 来源 生产规模 防疫条件与设施 饲养方法 饲 料 名 称 来源与成份 执行标准 和登记证号 饲喂方法 饲料添 加 剂 名 称 来源与成份 执行标准 和登记证号 使用时间、方法与用量 兽 药 名称 主要防治疾病 执行标准 和登记证号