再生障碍性贫血循证诊断和治疗进展.ppt

复旦大学附属华山医院林果为 教授 定 义 异质性、综合病征、多病因 造血衰竭、全血细胞减少 造血干/ 祖细胞数量减少或质有缺陷 骨髓中无恶性细胞浸润，无广泛网硬蛋白纤维增生 造血干细胞/祖细胞数量减少 形态学证据：涂片、活检 流式细胞术检测CD34+细胞减少 骨髓祖细胞体外培养集落形成减少 长期培养起始细胞(LTC-IC)数量低于正常10% 造血干细胞质量异常 体外集落形成能力减低 对造血生长因子反应性减低 凋亡异常 粘附分子异常 端粒长度缩短 干细胞基因表达异常 再障易感基因 HLA-DR2表型多于正常对照 HLA-DRB1*1501出现频率显著高于对照 TNF 2基因出现频率明显增高 端粒酶的TERC基因突变是再障易感因素 获得性原发性再障发病机制 (T细胞介导造血衰竭) 抗原刺激→ Th1/Th2失衡→ Th1增多→IFNγ 和IL2分泌增多→CD8+细胞增殖→TNF 增多 → Fas/FasL介导骨髓CD34+细胞凋亡→造血 衰竭 T细胞在抗原刺激下克隆性增殖 TCR-Vβ的CDR3序列出现数个单克隆或寡 克隆峰 免疫耐受打破 再障患者树突状细胞（DC）亚群DC1（髓 系）/DC2（淋系）比例明显失衡，与Th1 细胞激活有关DC1明显增多。 分型 先天性（Fanconi贫血） 获得性：原发性（T细胞介导以造血系统为靶器官的自身免疫性疾病） 继发性 Camitta标准（1979） SAA VSAA Non SAA(CAA) 慢性苯中毒性再障发病机制 通过其中间代谢产物酚类、氢醌等直接抑制DNA合成，导致DNA链断裂，亦可通过细胞因子（TNF-α）介导的造血细胞凋亡 苯进入体内固定富含脂肪组织 苯中毒再障临床特点 SAA 42例 雄激素治疗的治愈 / （急性） 缓解率88.9%，死亡6例 68例AA \ CAA 26例 病毒性肝炎相关性再障（HAAA） 病毒性肝炎病人中占0.1%~0.2% 病毒性肝炎住院患者中0.033%（我院），0.9%（台湾） HAAA占再障病人中3%~5%（我院3.2%） 诊断标准：间期6月 HAAA临床特征 发病年龄比再障低 Hagler分型：A型（Non A To NonG) B型（乙肝相关性再障） A型凶险，预后恶劣，治疗宜及早选用IS或BMT，HD-IVIG可做诱导治疗 B型：拉米夫定乙肝病毒清除后可达CR Fanconi 贫血 常染色体隐性遗传 起病年龄：75% 3~14岁，平均8岁（男） 9岁（女），4% 1岁，15% 16岁，最大：32 （男），48（女） 部分病例有先天性畸形：皮肤色素沉着、骨骼畸形、身材矮小、小头、眼裂小、生殖器官发育不良、肾、胃肠、心肺、耳畸形 HbF升高 Fanconi 贫血 染色体易断裂，特别是PHA处理的分裂中期细胞，加入DNA交联剂DEB试剂更显著 DNA修复及对氧自由剂清除有缺陷 易致恶性肿瘤（20%）：白血病80 ‰ ，肝癌30‰，其他47‰ Fanconi 贫血分型 202例经DEB试剂诊断 再障 先天畸形 构成比（%） 有 有 39 有 无 30 无 有 24 无 无 7 继发于其他疾病的再障 SLE、类风关、嗜酸性筋膜炎 胸腺瘤、胸腺增生 PNH/AA综合征 噬血细胞/再障综合征 鉴别诊断的难点 再障、PNH、MDS都为造血干细胞疾病，并且临床表现可以互相重叠，鉴别诊断有时非常困难，误诊经常存在 再障与MDS-RA鉴别的重要性与难点 MDS-RA的临床特征（Blood2005,106:2633） 日本 德国 上海* 例数 131 597 116 中数