院感第三部分：重点部门管理.docVIP

项 目 分 值 内容 消毒供应中心（50分） 1、采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。（5分） 2、建筑布局合理，分区明确，标识清晰。（5分） 3、建立健全管理制度并落实。（2分） 4、根据CSSD的规模、工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施。（10分） 5、根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品。（3分） 6、手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范。（10分） 7、按规范要求专人负责清洗质量、消毒质量、灭菌质量的监测工作。（10分） 8、建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应物品安全。（5分） 1、未能集中供应扣5分。 2、建筑布局应分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等；工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区(含独立的敷料制备或包装间)和无菌物品存放区；工作区域划分应遵循的基本原则如下：物品由污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污，去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。一处不符合规范扣2分。 3、应包括各区域、人员岗位职责；CSSD工作、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理 (包括外来医疗器械)、安全管理、持续质量改进、质量管理追溯等制度、职业安全防护、突发事件的应急预案。缺一项扣2分。 4、去污区应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品、污物回收车、洗车设备等；检查、包装及灭菌区应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机、清洁物品装载设备、压力蒸汽灭菌器、无菌物品装、卸载设备、根据需要配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌和低温灭菌装置；无菌物品存放区应配备无菌物品存放设施、运送器具等；配备各种清洁剂、消毒剂、润滑剂等耗材。缺一项扣5分。 5、防护用品包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等；去污区应配置洗眼装置。缺一项扣2分。 6、现场抽查大、中、小手术器械包各1件，观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求；灭菌方法、灭菌效果的检测等是否合格；查腹腔镜或关节镜灭菌包1个，查看镜子的关节部位有无污垢。一处不合格扣2分。 7、未配置专人负责扣5分，各项监测工作无记录扣10分，监测工作不符合规范要求一 处扣2分。 8、记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档； 灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。 手术室（40分） 1、建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并设置工作流程。（2分） 2、手术部（室）建筑布局遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、各个区域应有明显的标志，区域间避免交叉污染。 （4分） 3、医院手术部环境的卫生学管理符合基本要求。（4分） 4、传染病患者的手术在隔离手术间进行，手术结束后终末消毒。（2分） 5、进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当进行检查、清洁处理后方可进入和使用。进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后存放。无菌物品存放于无菌物品区域中。（2分） 6、手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施。（4分） 7、洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002》的标准。辅助用房应按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。（4分） 8、洁净手术部空气净化设备的日常管理应当符合相关要求。（4分） 9、洁净手术部空气净化系统应当达到相关规范要求。（4分） 10、洁净手术部的质量评价及监测工作符合规范。洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档；洁净手术部日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差；每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录；每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查；每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录；每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒子的监测，监控高效过滤器的使用状况并记录；每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。（4分） 11、医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标