x年山西省对口升学考生体格检查表.doc

2015年山西省对口升学考生体格检查表 注意：粘贴数码照片 准考证号 □□□□□□□□□□□ 　 市 姓 名 性别 病史标志□(1无，0有) 体检序号 □□□□ 既往病 史（此 栏由学 生如实 填写） 眼 科 裸　眼 视　力 右 □□ 矫　正 视　力 右□□ 矫正度数 □□□□ 检查者： 医师签名： 左 □□ 左□□ 矫正度数 □□□□ 色 觉 检 查 彩色图案及彩 色数码检查：□(1正常，2其他) 色觉检查 图名称：□(1喻自萍，2其他) 检查者： 单色识别能力检查：(色异常者查此项)识别填1，不能识别填0 红□　黄□　绿□　蓝□　紫□ 眼　　病 内 科 血　　压 □□□ ／ □□□ kpa 检查者 医师签名： 发育情况 □(１良，２中，３差) 心脏及血管 □(１正常，２其他) 呼吸系统 □(１正常，２其他) 神经系统 □(１正常，２其他) 腹部器官 肝 □厘米，性质 □(１正常，２其他) 脾□厘米，性质 □ (１正常，) 其　　他 外 科 身　　高 □□□厘米 体　重 □□□千克 检查者 医师签名： 皮　　肤 □(１正常，２其他) 面　部 □(１正常，２其他) 颈　部 □(１正常，２其他) 脊　　柱 □(１正常，２其他) 四　肢 □(１正常，２其他) 关　节 □(１正常，２其他) 其　　他 耳鼻喉 科 听　　力 左耳(耳语)□□米 右耳(耳语)□□米 检查者 医师签名： 嗅　　觉 □(１正常，０迟钝) 检查者 耳鼻咽喉 口腔科 唇　　腭 □(１正常，２其他) 是否口吃 □(１否，０是) 医师签名： 牙　　齿 (齿缺失　　　　　　　　　 )□(１正常，２其他) 检查者 其　　他 胸部透视 □(１正常，２其他) 其他 医师签名： 肝功能 转氨酶□(１正常，２其他) 医师签名： 其他 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　体检医院或体检站（章） 年　 月　 日 考生均应进行转氨酶（A.L.T）检验，并将检验结果粘贴于下栏。 化验单粘贴处 体检备注 填 写 说 明 1.请用黑色墨水笔填写； 2.公章请在虚线圆圈内盖； 3.书写框“□”内仅能填写一位数字，不能填写中文； 4.每框一字，不得连笔，每字必须大于框内的2/3，且不得出框； 5.如发生填写错误，请在框的附近直接改写。