x年度第次许振乾先生甲种奖学金申请书 编号：.doc

　　　　104年度第1次許振乾先生甲種獎學金申請書　　編號: 申 請 人 學生姓名 住址 學生蓋章 家長姓名 稱謂 學生之 職業 全家人口 人 全家每月總收入 是否低收入戶 是 否 有無清寒證明 有 無 身家清白 茲保證全家人口均未從事不正當行業，且無任何犯罪前科，如有不實願負一切法律責任。 家長蓋章保證 是否前學期獎學金得獎人 是 否 特殊條件 父母雙亡　　　□　父亡母病　　　□　父殘 父亡母殘　　　□　母亡父病　　　□　父病 母亡父殘　　　□　父母雙病 父母雙殘　　　□　父亡 無特殊條件 就學狀況 　　　　　　　　　大學　　　　　　　　　　　學系日間部　　　　年級 前學期成績 學業 操行 體育 未享公費等之證明 查該生家境清寒本學期在校未享公費待遇及其他獎助學金，特此證明。 系主任蓋章 附件 前學期成績單　　　□　低收入戶證明　　　□　特殊條件證明文件 全戶戶籍謄本　　　□　家庭清寒證明　　　　　名稱： 中文自傳 　　（推薦學校名稱印信） 中　　　　華　　　　民　　　　國　　　　　年　　　　　月　　　　　日 ※如有必要請逕行上網下載，網址:.tw