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2015年贵州省教育国际交流协会 澳洲插班生活动报名表 中文姓名 拼音 英文名 出生日期 年龄 性别 所在学校 年级 班级 入校时间 户口所在 省 市/县 英语会话程度 流利( 较好( 一般( 较差( 有何兴趣爱好 健康状况 是否有食物过敏 是否有药物过敏 无( 有( 过敏药物： 是否有常规用药 无( 有( 常规药物： 是否有身份证 无( 有( 身份证号码： 是否有护照 无( 有( 护照号码： 是否出过国 否( 是( 何国： 是否申请过澳洲签证 否( 是( 何时： 是否被澳领馆 拒签过 否( 是( 何时： 寄宿家庭要求 寄宿家庭宠物 不介意 ( 介意 ( 成 员 父 亲 母 亲 姓 名 工作单位/ 职务 联系电话 家庭地址 家庭电话 E-mail 学生签名 家长签字 申请日期 年 月 日