上海松江二中国际部入学申请表.doc

上海松江二中国际部入学申请表 1．学生信息 姓：___________________ 名：______________________ 常用名 (可以是英文名)：____________________________ 学生家庭地址：____________________________________________________ 电话： ______________________邮政编码：___________________________ 出生日期： ________________(日月年) 性别：_________________________ 出生国家： _______________________ 国籍：_________________________ 护照号码：________________ 签证号码(如持有)：_____________________ 现有签证种类： __________________ 有效期限： _____________________ 居留证号码：___________________有效期限： ________________________ 您需要机场接机吗? 是 ____ 否____ 您需要住宿安排吗? 是 ____ 否 _____ 2. 入学登记信息 学生将进入哪一年级学习 (选择一个)： 6年级 _____ 7年级 ______ 8年级 _______ 9年级_______ 10年级 ______ 11年级 _______ 12年级 _________ 短期语言学习班： ____________________________________ 长期语言学习班： ____________________________________ 3. 紧急情况联系信息 请告知除父母以外的一名联系人的姓名、地址，以备在紧急情况发生时父母/监护人无法联系到时使用。 姓名：_______________________________________________________________ 地址：_______________________________________________________________ 电话号码：__________________ 与该学生的关系：_________________________ 在发生意外情况时，学生将被送往具有现代化医疗设备的医院治疗。 在学生发生意外情况或突然生病时，我们同意学校采取紧急措施，并即刻设法通知我们或者紧急情况联系人。 父母 / 监护人 签名 ___________________ 日期 _______________________ 4. 健康情况 请填好以下的信息栏以便我们为学生提供必要的关照。如信息填写有误差和遗漏，责任自负。 目前该学生有否医疗保险？ 是 ____ 否 _____ 投保的保险公司名称是什么? __________________________ 何时到期? __________________________ 该学生有无需要特别注意的身体状况和医疗要求? 是_____ 否_____ 如填“是”，请写下具体诊断日期和详细情况： 请在下面标明学生是否有任何药物过敏史： 是否有饮食方面以及与宗教节假日有关的特殊要求： 5. 家庭和监护人的情况 父亲姓名：__________________ 职业：______________ 工作单位名称：______________________________ 单位地址：___________________________________________ 单位电话：____________ 传真：______________ 家庭地址：__________________ 电话：______________ 手机：_____________邮箱：__________________________________ 母亲姓名：__________________职业：_______________ 工作单位名称：______________________________ 单位地址：_____________________________________________ 单位电话：_______________ 传真：______________ 家庭地址 ：__________________ 电话：_______________ 手机：______________邮箱Email:_________________________________ 监护人姓名：________________职业：____