东华大学学生短期海外游学项目申请表.doc

东华大学学生短期海外游学项目申请表 收表人： 收表日期与时间： 月 日 : 项目名称 2012年暑期日本项目 项目代码 2012YX-JP001 姓名（中文） 姓名（拼音） 照片 (护照照片标准尺寸) 性别 国籍 身份证号码/ 护照号码 出生地 出生年月日 民族/宗教信仰 政治面貌 所在学院 学号 专业/年级 平均GPA 外语水平/证书 爱好/特长 常用Email 手机号码 家庭地址、邮编 目前住址 游学所在国 亲友姓名及关系 游学所在国 亲友联系电话 主要家庭成员 姓名 工作单位 与本人关系 联系方式 健康状况 是否有病史 已持有 因私护照 □ 否 □ 是 护照号码： 护照有效期： 在校期间 获奖情况 在校期间参与学生组织、活动、社会实践、海外学习经历等 个人声明 经本人慎重考虑、家长同意并支持，本人决定参加本项目。 本表所填写的信息以及所提交申请材料均为真实有效，本人愿意承担因信息失实、无效、或因个人原因退出项目造成损失而产生的一切后果。 海外游学期间，本人将服从学校统一管理，严格遵守有关规定。由于违反规定或擅自行动所造成的损害，本人将承担一切后果及完全责任。 本人签名： 年 月 日 本科生辅导员／研究生导师 意见 手机： 签字： Email： 年　 　月　 　日 专业学院 意见 　　 签字（公章）： 年　　 月　　 日 备注： 请务必准确填写常用Email邮箱和手机号码，以便项目联络人和对方学校与你联系。 该申请表共两页，请务必正反面打印，打印后再在“本人签名”处签名。