中东呼吸综合征病例流行病学个案调查表附件 .doc

附件2?????? 中东呼吸综合征病例流行病学个案调查表 国标码□□□□□□　　　　　　　　　病例编码□□□□ 病例类型：（1）疑似病例（2）临床诊断病例（3）确诊病例 信息提供者:（1）本人（2）家属或知情人（关系???????） 1．一般情况 1.1?姓名：????????????????? 1.2?性别： （1）男????????（2）女 1.2.1如为女性，是否怀孕： （1）是（孕????周）（2）否 1.2.2如为女性，是否曾生产：（1）是（最近一次分娩时间：?年?月?日）（2）否???????????????????? 1.3?年龄：???????岁 1.4?职业： 1.4.1医务人员:⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他??????? 1.4.2非医务人员：⑴幼托儿童??⑵散居儿童??⑶学 生 ⑷教 师 ⑸保育保姆 ⑹餐 饮 业??⑺商业服务??⑻工 人 ⑼民 工 ⑽农 民??⑾牧 民 ⑿渔(船)民??⒀干部职员??⒁离退人员??⒂家务待业??⒃其他????? 1.5工作单位：????????????????????????????? 1.6现居住地(详填)：　　?????省　???市??????县（区）　?????乡（街道）????????村 1.7户口所在地(详填)：　???　省　???市??????县（区）　?????乡（街道）????????村 1.8?国籍：（1）中国????（2）其他????????????? 1.9身份证或护照号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.10?联系电话：???????????????????????????? 2．临床信息 2.1?发病时间：???????年????月????日 2.2?发病地点：（1）中国境内：??????省?????市???????县(区) 　　　　（2）中国境外：??????????????????? 　　　　（3）交通工具上：□飞机 □火车 □轮船 □汽车 □其他???????? 2.3?临床症状、体征和并发症： ? 症状 有 无 是否为首发症状 备注 发热 ? ? □是??□否 最高体温：????????℃ 咳嗽 ? ? □是??□否 ? 咳痰 ? ? □是??□否 ? 卡他症状 ? ? □是??□否 ? 胸闷 ? ? □是??□否 ? 腹泻 ? ? □是??□否 ? 其他症状/体征：?? ? ? □是??□否 □是??□否 ? 呼吸困难 ? ? - 出现日期：???年???月???日 急性呼吸窘迫综合症（ARDS） ? ? - 出现日期：???年???月???日 呼吸衰竭 ? ? - 出现日期：???年???月???日 肾衰竭 ? ? - 出现日期：???年??月???日 凝血功能障碍（DIC） ? ? - 出现日期：????年???月??日 继发细菌感染 ? ? - 出现日期：????年??月??日 其他并发症：??? ? ? - 出现日期：???年??月???日 出现日期：????年??月???日 ? 2.4门/急诊就诊情况 就诊日期 就诊医院和科室 是否使用抗病毒药物 是否使用激素 临床检查项目 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 注：临床检查项目包括（可多选）：1.影像学检查；2.血常规；3.血生化；4.便常规；5.尿常规；6.细菌培养；7.其他（需详述） ? 2.5?住院治疗情况 2.5.1是否住院治疗：（1）是???????（2）否（跳转至“3.流行病学信息”部分） 2.5.2入院日期：??????????年??????月??????日 2.5.3入住医院名称：　　　???????????????? 2.5.4?住院号:?□□□□□□□□ 2.5.5入院诊断：（1）疑似病例??（2）临床诊断病例（3）确诊病例??（4）其他临床诊断??????????????????????????? 2.5.6?治疗情况： 2.5.6.1?药物治疗：（1）抗生素 （2）激素（3）抗病毒药物??（4）其他?????? 2.5.6.2?是否入住ICU： （1）是（入住日期????年??月???日）（2）否 2.5.6.3是否采用辅助呼吸治疗：（1）是，填写下表??????????（2）否 辅助呼吸治疗措施 是 否 开始使用日期 吸氧 ? ? ?????年????月?????日 非侵入性机械通气 ? ? ?????年????月?????日 侵入性机械通气 ? ? ?????年????月?????日 体外膜肺氧合（ECMO） ? ? ?????年????月?????日 其他：???????? ? ? ?????年????月??