中华慈善总会达希纳患者援助项目（TIPAP）（文本）.doc

　中华慈善总会达希纳患者援助项目(TIPAP) 申请人医学评估确认表(首次注册表)--（CML） 医疗中心 注册医生 患者姓名 性别 身份证号码 年龄 电子邮箱 电话 联系地址 以下内容医生填写 既往诊断及治疗史： □CML慢性期 □CML加速期 □CML急变期 □其他 □伊马替尼治疗 □GIPAP患者 □非GIPAP患者 □其他TKI治疗: 达沙替尼: □失败 □不耐受 博舒替尼: □失败 □不耐受 其他: ______ □其他非TKI治疗: 干扰素: □失败 □不耐受 羟基脲: □失败 □不耐受 其他: _____ □BMT治疗: 既往TKI治疗情况： 首次接受TKI治疗时间： 目前剂量： □400mg □600mg □800mg □其他____mg TKI耐药情况： 慢性期: □3个月未获得CHR, □6个月未获得CyR, □12个月未获得MCyR □在任何时间，丢失曾经达到的CyR或者血液学反应（HR），疾病进展 或出现耐药的Bcr-Abl激酶突变 加速期: □在伊马替尼治疗期间,疾病从慢性期进展至加速期,疾病进展规定为 白细胞,原始细胞,嗜碱性粒细胞或血小板计数增加50%,□开始伊马替尼治疗4周仍未获得血液学缓解 其他: 请注明_______________ □突变检测: 突变结果_______________ TKI不耐受情况 □2级不良事件复发或持续时间1个月 □严重不良事件(3级或4级) ECOG评分 0分□ 1分□ 2分□ 3分□ 4分□ 5分□ 下一阶段治疗方案推荐 □ 尼洛替尼(400mg, 每日两次) 备注： 注册医生签字： 填表日期：