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辽宁医学院附属第一医院健康管理中心 健康体检自测问卷量表（试行） 基本信息 姓名：___________性别：______□男 □女 出生日期:_________年_____月____日 身份证号: _________________ 民族:□汉族□少数民族_______ 出生地：______ 省______市______县 婚姻状况：□未婚 □已婚（含同居）□丧偶 □离异 □其他 文化程度：□小学及以下 □初中 □高中 □中专及技校 □大学本科∕专科 □研究生及以上职业：□国家公务员 □专业技术人员 □职员 □企业管理人员 □工人 □农民 □学生 □现役军人 □自由职业者 □个体经营者 □无业人员 □退(离)休人员 □其他医保类别：□城镇职工医保 □城镇居民医保 □新农合医保 □其他 □无 联系电话：________________ 二、健康史-家族史 1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？ A.是 B.否 1-1.请选择疾病的名称:（可多选） A.高血压病 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E.心力衰竭 F.糖尿病 G.肥胖症 H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J.骨质疏松 K.痛风 L.恶性肿瘤 M.风湿免疫性疾病 N.精神疾病 O.其他___________ 1-2.请确定所患的恶性肿瘤名称： A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 D.食管癌 E.结直肠癌 F.白血病 G.脑瘤 H.乳腺癌 I.胰腺癌 J.骨癌 K.膀胱癌 L.鼻咽癌 M.宫颈癌 N.子宫癌 O.前列腺癌 P.卵巢癌 Q.甲状腺癌 R.皮肤癌 S.其他___________ 1-3.您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？ A.是 B.否 三、健康史-现病史 2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？ A.是 B.否 2-1.请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选） A.高血压 （ 最高血压 ∕ mmHg） B.脑卒中(脑梗死、脑出血) C.冠心病 D.外周血管病 E.糖尿病 F.脂肪肝 G.慢性肾脏疾病 H.慢性胃炎或胃溃疡 I.幽门螺杆菌感染 J.胃息肉 K.肠道息肉 L.慢性阻塞性肺病 M.哮喘 N.慢性胰腺炎 O.骨质疏松 P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆石症 R.结核病 S.类风湿性关节炎 T.前列腺炎或肥大 U.慢性乳腺疾病 V.人乳头瘤病毒HPV感染 W.血脂异常 X.尿酸升高 Y.恶性肿瘤 Z.其他___________ 2-2.请确定您所患的恶性肿瘤名称： A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 D.食管癌 E.结直肠癌 F.白血病 G.脑瘤 H.乳腺癌 I.胰腺癌 J.骨癌 K.膀胱癌 L.鼻咽癌 M.宫颈癌 N.子宫癌 O.前列腺癌 P.卵巢癌 Q.甲状腺癌 R.皮肤癌 S.其他___________ 2-3.请填写您诊断患有上述疾病或异常的年龄：_______岁 四、健康史-过敏史 3.您是否出现过过敏？ A.是 B.否 3-1.请选择过敏源：（可多选） A.青霉素 B.磺胺类 C.链霉素 D.头孢类 E.鸡蛋 F.牛奶 G.海鲜 H.花粉或尘螨 I.粉尘 J.洗洁剂 K.化妆品 L.其他___________ 五、健康史-用药史 4.您是否长期用药物？（连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上） A.是 B.否 4-1.您长期服用哪些药物？（可多选） A.降压药 B.降糖药 C.调脂药（降脂药） D.降尿酸药 E.抗心律失常药 F.缓解哮喘药物 G.解热镇痛药（如布洛芬等） H.强的松类药物 I.雌激素类药物 J.利尿剂 K.镇静剂或安眠药 L.中草药 M.避孕药 N.抗抑郁药物 O.其他____________ 六、健康史-手术史 5.您是否因病进行过手术治疗？ A.是 B.否 5-1请您选择手术的部位？（可多选） A.头颅（含脑） B.眼 C.耳鼻咽喉 D.颌面部及口腔 E.颈部或甲状腺 F.胸部（含肺部） G.心脏（含心脏介入） H.外周血管 I.胃肠 J.肝胆 K.肾脏 L.脊柱 M.四肢及关节 N.膀胱 O.妇科 P.乳腺 Q.前列腺 R.其他____________ 辽宁医学院附属第一医院健康管理中心 七、健康史-月经生育史 6.您第一次来月经的年龄：____岁 7.您是否绝经？A.是(绝经年龄：____岁) B.否 8.您的结婚年龄：______岁 9.您是否生育过？A.否 B.是（初产年龄：____岁，生产__