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佛山市三水区交通运输和城市管理局（城管板块） 建筑渣土处置证申请表 申请时间： 年 月 日 编号： 申请单位（全称、盖章）: 负责人: 联系电话: 工程名称： 地址: 建筑渣土排放期： 建筑渣土排放量： (M3) 名称 地址 负责人 联系电话 建设单位 运输单位 消纳场经营单位 消纳场 申请运输车辆车牌号码 建筑渣土运输时间 建筑渣土运输路线 提交材料目录 申请类别：□排放 □运输 □消纳 注：1、申请表应如实填写，字迹整齐清晰，并加盖单位公章。 提交申请表时，应同时提交办理《建筑渣土处置证》的有关资料，所有复印件需加 盖申请单位公章，并提供原件核对。 填写的运输时间和路线必须符合区公安交警部门交通管制的规定。 以下由建筑渣土管理机构填写 工地勘查 情况 经办人 年 月 日 车辆检验 情况 (附表) 经办人 年 月 日 消纳场 勘查情况 经办人 年 月 日 主管科室 意见 签名 年 月 日 局领导 审批 签名 年 月 日