附件佛山市参保人员特殊情况就医审核表.doc

附件1 佛山市参保人员特殊情况就医审核表 参保人填写 医院名称 住 院 号 业务号 姓 名 个人编号 性 别 年 龄 身份证号 入院日期 科 室 参保类别 □ 职工 □ 居民 □离休 申请业务 □意外伤害 □其他 □ 非即时结算 参 保 地 □禅城区（含市直） □南海区 □顺德区 □三水区 □高明区 意外事故： 参保人于 年 月 日 时，在（□家里、□单位、□上下班路上、□其他）地址： 市 区 镇（街道），因 导致 部位受伤，（□有、□无）报警处理，本次意外事故因