附件杭州市医疗康复申请表.doc

附件2： 杭州市医疗康复申请表 姓名 性别 年龄 身份证号 证历本号 疾病诊断 ICD-10疾病分类编码 医疗康复 治疗理由 医疗康复治疗 起止时间 从 年 月　 日至 年　 月　 日 共计 天 申 请 的 项目 偏瘫肢体综合训练 □ 脑瘫肢体综合训练 □ 截瘫肢体综合训练 □ 日常生活能力评定 □ 一般失语症检查 □ 构音障碍检查 □ 言语失用检查 □ 失语症检查 □ 吞咽功能障碍评定 □ 认知知觉功能检查 □ 计算定向思维推理 □ 全身肌力训练 □ 各关节活动度训练 □ 徒手体操 □ 器械训练 □ 步态平衡功能训练 □ 减重支持系统训练 □ 电动起立床训练 □ 小关节松动训练 □ 大关节松动训练 □ 作业疗法 □ 言语训练 □ 吞咽功能障碍训练 □ 认知知觉功能障碍训练 □ 康复评定 □ 经治医生（签名）： 年　月　日 定点医疗机构审核意见（盖章）： 年　月　日 市医保经办机构意见（盖章）： 经办人： 年　月　日 备注： 1、一个疾病过程的康复治疗支付原则上不超过90天（从首次治疗之日起连续计算，其中“减重支持系统训练” 疗程不超过30日， 脑瘫按该项目限定支付规定执行，下同）。 2、对超过规定支付时限的参保人员，应由具有康复医学诊疗资质的定点医疗机构进行评估并填写延长医学康复诊疗建议书，经市医 保经办机构审核同意后可适当延长，但延长支付期限原则上不超过90天。 3、经治医生应在《杭州市医学康复诊疗记录表》详细记载康复诊疗的项目名称、康复次数、天数及疗效等情况以备核查，对不符合 规定发生的康复医疗费，医保基金将不予支付。 4、经治医生是指具有康复医学诊疗资格的执业医生。 杭州市医疗保险管理服务局制 1