曲靖市提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案(试行).docVIP

曲靖市提高农村居民重大疾病医疗保障 水平试点工作实施方案（试行） 为落实国务院医药卫生体制改革重点工作任务，逐步提高农村居民重大疾病医疗保障水平，根据《云南省卫生厅 云南省民政厅关于扩大云南省提高农村儿童重大疾病保障水平试点工作范围的通知》（云卫发〔2011〕639号）、《云南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案（试行）》（云卫发〔2011〕1058号）、《云南省12种重大疾病按病种付费试点工作实施方案（试行）》（云卫发〔2012〕713号）文件精神，结合我市实际，特制定曲靖市提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案(试行)。 一、重大疾病病种范围及定点救治医院 （一）重大疾病病种范围 按照云卫发〔2011〕639号、云卫发〔2011〕1058号、云卫发〔2012〕713号文件规定，将0—14周岁（含14周岁）急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄，妇女乳腺癌、妇女宫颈癌、农村重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂共24种重大疾病纳入全市提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点范围。 （二）重大疾病定点救治医院 重大疾病定点救治医院，按照云南省卫生厅、曲靖市卫生局确定的执行（见附件1）。 二、重大疾病补偿范围及医药费用定额支付标准 （一）补偿范围 1.患者当年必须参加新农合。 2.患者疾病诊断，主要治疗方法须同时符合本方案规定的重大疾病范围。 3.患者须在定点救治医院救治。 4.患者按规定治疗方法所发生的当次（当年）住院或门诊医药费。 （二）医药费用定额支付标准 1.重大疾病补偿范围及医药费用定额支付标准按照云南省卫生厅（云卫发〔2011〕639号）、（云卫发〔2011〕1058号）、（云卫发〔2012〕713号）文件规定执行（见附件2）。 2.定点救治医院各重大疾病定额支付费用包括患者住院期间到外院检查、治疗等费用以及本定点救治医院住院前三天的门诊费用。 3.重大疾病患者住院费用实行定额支付，医院只能按该定额收取费用。患者按病种定额支付标准的30%支付自付金额，新农合管理部门对省、市级定点救治医院重大疾病患者全程住院医药费用按定额支付标准的70%定额支付，不设起付线，超出定额支付标准的费用由定点医院自行承担，新农合不予支付；备注中除外的部分例外。因自动出院、转科、转院、死亡等特殊原因，重大疾病患者中途退出主要治疗且医药费用未达到定额支付标准的50%或住院天数小于该病种临床路径住院天数的一半，按实际发生的住院医药费用，按患者当地新农合统筹补偿方案规定结算。符合医疗救助条件的，医疗救助再按比例支付。如患者住院期间发生重大并发症，治疗费用超过包干费用的200%，由定点救治医院保障工作领导小组审核后，经与当地合管办协商，超出定额部分按当地新农合补偿政策补偿。 4.根据《曲靖市卫生局 曲靖市民政局关于扩大提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作范围的通知》（曲卫联〔2011〕33号）要求：农村儿童白血病、先天性心脏病医疗费用实行单病种分类限额包干制。每位患者其住院医疗费用先由各治疗定点医院全额垫付，出院后由新农合按住院包干总费用70%予以结算，由民政医疗救助资金按住院包干总费用20%－30%分三类进行救助：一类：农村五保供养对象按住院包干总费用30%进行救助；二类：农村低保对象按住院包干总费用25%进行救助，其余5%费用由个人承担；三类：其他对象按住院包干总费用20%进行救助，其余10%费用由个人承担。 5.唇腭裂等有援助项目支持的重大疾病，先由援助项目减免后，剩余医药费用再按定点救治医院定额支付标准进行补偿支付。 三、以下医药费用不列入重大疾病按病种付费范围 （一）重大疾病患者不在定点救治医院治疗、采取非本方案规定的治疗方法、因强化维持（白血病除外）等治疗再次住院发生的医疗费用，不列入提高重大疾病医疗保障水平范围，按新农合统筹补偿方案规定结算。 （二）在一个参合年内，重大疾病患者同一疾病过程住院手续（指同疾病诊断进行外科手续或介入治疗）限享受一次本方案规定的补偿政策（本方案另有规定的除外），再次住院发生的医药费用，按新农合统筹补偿方案规定结算。重大疾病患者介入或外科手救治，按照相关临床路径和诊疗操作规范使用药物和诊疗项目，不受新农合报销药品目录和诊疗项目目录的限制。 四、住院、报销与结算流程 （一）重大疾病患者携带参合证、身份证（或户口簿）、转诊审批表（统筹地区内除外）等到定点救治医院就诊，定点救治医院审查患者参合信息，对确诊为按病种付费范围的重大疾病患者，开具入院通知单，标注“新农合重大疾病”按重大疾病类别进行管