基层医院如何安全开展腹腔镜手术.docVIP

基层医院如何安全开展腹腔镜手术（附813例报告） 丁云芳 柳俊 刘华 杨浩 庞家芳 [摘要] 目的 探讨基层医院安全开展腹腔镜胆囊切除术。 方法 总结2007年1月~2010年12月共行腹腔镜胆囊切除术813例；慢性结石胆囊炎425例；慢性结石性胆囊炎急性发作162例：胆囊息肉病84例。 结果 787 例腹腔镜完成胆囊切除术，26例因胆囊三角粘连中转开腹胆囊切除术；42例术后置潘氏引流条。 结论 严格掌握腹腔镜胆囊手术适应症；术中辩清“三管”关系，是安全开展腹腔镜术的关键。 关键词 腹腔镜 胆囊切除 基层医院 腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy ，ＬＣ）具有创伤小，痛苦轻、恢复快等优点，深受广大医务人员及病人欢迎。目前基层医院广泛开展此手术，腹腔镜开展初期由于经验不足，再加上技术条件的限制，由此引起的肝外胆管损伤时有发生，且后果严重；给病人带来极大痛苦和经济损失。因此探讨基层医院如何安全开展腹腔镜胆囊切除术，具有重大现实意义。基层医院规模小，设备简陋，人员少医务工作者的业务水平参差不齐，临床经验不足，专业技术水平低，而开展新业务新技术，最容易出现这样或那样的差错，甚至是造成事故。因此，在开展此项技术之前应组织相关科室、人员、学习相关专业技术知识，做好上岗前的培训，必要时进行动物试验，术者应进行实践操作，熟知各种器械的性能和胆囊三角的局部解剖及管道走向的三维成像立体视角，转变为在屏幕上的二维成像视角。以免造成二维成像视角操作错误，给安全开展腹腔镜手术造成不良影响。笔者回顾分析（2007．1-2010﹒12在基层医院）813例 ，ＬＣ手术临床资料，结合自已的实践经验，就如何安全开展腹腔镜手术，提高ＬＣ安全性探讨如下： 1资料与方法 1.1一般资料 本组病例813：男184例，女629例；年龄10~84岁，平均年龄56.8岁。813例均有不同程度上腹部疼痛；318例伴有恶心呕吐，病程：8小时-21年不等；有黄疸史12例。B超：慢性结石胆囊炎525例，慢性结石胆囊炎急性发作162例，胆囊息肉病84例，急性胆囊炎4例。萎缩性结石胆囊炎38例，总胆管轻度扩张（0.6-0.8㎜）24例。肝功能转氨酶经度升高62例。合并有不同程度高血压病32例、冠心病8例、糖尿病11例。慢性支气管炎并肺部感染18例。择期手术751例，急诊手术62例。 1.2麻醉与手术方法 （1） 麻醉方法 该组病例，525例采用连续硬膜外麻醉，288例采用气管插管+静脉复合麻醉。 （2）手术方法 麻醉成功后取头高脚低位（20-30）度，左斜（10-15）度。腹部常规消毒铺敷，建立人工气腹，用三孔或四孔法，穿刺放入腹腔镜及操作器械探查腹腔，了解胆囊周围粘连情况估计手术操作难易度，决定手术方式；分别采用顺行胆囊切除术、逆行胆囊切除术、顺逆交替相结合胆囊切除术或中转开腹胆囊切除等方式完成手术。其中顺行ＬＣ713 例、逆行ＬC8例、顺逆交替相结合ＬＣ92例、术中发现1例Ｍirizzi综合征、26例为Calot三角“冰冻样粘连”、胆囊积脓、胆囊坏疽解剖不清中转开腹手术。 1．3 结果 该组病例术后漏胆3例，第3天后胆汁逐渐减少，第5天渗胆停止第7天拔除潘氏引流条，本组病例813例，其中中转开腹手术26例。病理标本均行病理检查：慢性结石胆囊炎425例，慢性结石胆囊炎急性发作288例，胆囊息肉病84例，急性坏疽性胆囊炎4例。负极板灼伤3例，上腹部切口感染1例均治愈。本组病例平均隹院12天。 讨论 肝外胆管损伤是ＬＣ常见而严重的并发症之一，从全国资料报告中，以基层医院胆管损伤为最常见，基层医院医疗设备差，规模小、科室设置不全。缺乏高水平外科专业医生，有经验的腔镜外科医生更少。作者认为基层医院安全开展ＬＣ手术，预防肝胆管及相邻器官损伤是当务之急，基层医院如何安全开展腹腔镜胆囊切除术，作者认为要做到以下几方面； 1定员：要选责任心强，有开腹胆囊切除术操作技术基础，开展腹腔镜手术初期，手术组人员、术者和助手相对固定，待手术例达到一定数量（约50-100例），腹腔镜胆囊切除术的技术操作基本熟练再调换人员。 2培训：人员培养，培训有素的腔镜内镜外科医生是关键；腔镜医生应具备开腹胆囊切除的熟练技术及随机应变紧急处理的经验外，还应熟知胆道的局部解剖，能练掌握在内镜下分离、结扎、缝合、止血手术操作基本技术，尽快地缩短由开腹手术的立体视角转为平面视角的操作适应过程，在电视屏幕很快熟悉胆囊三角的局部解剖特点及错综复杂的管道走向。 3术者的训