帕金森病疼痛的临床表现诊断及治疗介绍.docVIP

帕金森病疼痛的临床表现、诊断及治疗介绍 2014年09月25日14:05来源：中华医学杂志 作者：重庆医科大学附属第一医院神经内科 徐馨 彭国光 疼痛是帕金森病（Parkinson、disease，PD) 中常见的非运动症状，近年来相关研究逐渐增多。疼痛在帕金森病患者中的发生率从40%-85%不等，均高于同龄对照组。不同文献均显示，在帕金森病患者中有疼痛组与同龄无疼痛组相比，起病早、病程长，且 UPDRS Ⅲ评分、H-Y分期、HRSD、HAMA分值以及左旋多巴剂量均高于无疼痛组，差异具有统计学意义。然而，相对于大量的流行病学数据，国内在临床诊治方面的报道则显得零散。为了增加临床医师对帕金森病疼痛的认识，本文重点从临床表现、诊断和治疗三个方面进行综述。 一、临床表现 疼痛在帕金森病中的表现形式多种多样，现有文献报道包括腰背痛、冻结肩、脚踝痉挛痛关节痛、口部烧灼痛、腹痛等。其中普遍提及的有 5 类：肌肉骨骼性疼痛、肌张力相关性疼痛、神经根性疼痛、中枢性疼痛和静坐不能性疼痛。 肌肉骨骼性疼痛:肌肉骨骼性疼痛包括肌肉痉挛性疼痛和关节痛。痉挛性疼痛多发生于脊柱旁、颈部和小腿的肌肉，而关节痛的部位包括肩关节、髋关节、膝关节和踝关节。肌肉骨骼性疼痛通常伴酸痛感，考虑为肌肉持续痉挛引起的乳酸累积效应。其中，“冻结肩”尤为典型，表现为肩关节运动范围局限，通常伴有局部疼痛。一项回顾性研究提示，“冻结肩”的发生先于典型的帕金森病运动症状前出现，且与运动症状较重一侧密切相关。 肌张力障碍相关性疼痛：肌张力相关性疼痛表现为肌肉强直性疼痛，同时伴有局部姿势的异常, 可发生于踝部、面部、颈部、腹部和背部，活动后缓解。该类疼痛可由抗帕金森病药物导致的运动症状波动引起，通常在关期出现, 特别是晨起未服药时。开期疼痛包括峰剂量性肌张力障碍和双相性肌张力障碍。 神经根性疼痛:神经根性疼痛表现为放射性尖锐性疼痛，常会出现手指和足趾的麻木和刺痛，通常局限于某一神经根所支配的区域。该类疼痛与腰椎间盘突出导致脊神经根受压相关，慌张步态、脊柱后凸畸形和肌张力障碍都是可能的原因。 中枢性疼痛：中枢性疼痛表现呈多样性，包括持续性钝痛、麻刺样痛、烧灼样痛或束带紧箍感，有时可有短暂性刀割样或电击样急性疼痛发作，常伴不同程度的躯体感觉异常。程度上多为中至重度，甚至难以忍受，且可能随情绪波动出现疼痛的起伏。中枢性疼痛多难以准确定位，如半侧躯体，或者下半身，也可累及一只手或手的桡侧或者半边脸，甚至会阴部。 静坐不能性疼痛:表现为无法控制的不能静坐、反复走动或原地踏步，常在夜间发作。静坐不能是主观内心的烦躁不安和必需移动的感觉，表现在两个方面：客观上整体内心不安定的运动状态；主观上想要活动，需要走动来减轻症状。 其他形式的疼痛：其中典型的有衣架型疼痛、腹痛及嘴唇烧灼痛。衣架型疼痛多发于伴体位性低血压的帕金森病患者中，疼痛由颈背部放射到枕部和肩部肌肉，疼痛区域形如衣架。该类疼痛可随着体位性低血压的缓解而减轻。帕金森病患者的腹痛通常难以准确定位，多与其植物神经功能紊乱相关。另外，疼痛也可能是抗帕金森药物的不良反应。一则个案报道中，一例 65 岁女性的嘴唇烧灼痛可在服用左旋多巴后产生，停用左旋多巴后消失。 二、诊断与鉴别诊断 目前国内外尚无帕金森病相关性疼痛的统一诊断标准，临床诊断多属排除性诊断。综合相关文献，诊断帕金森病相关性疼痛，首先应符合UK脑库帕金森病的诊断标准和国际疼痛研究协会对于慢性疼痛的定义；其次，须明确疼痛与帕金森病的相关性；再次，须排除其他原因引起的疼痛，如脊椎疾病、腰椎间盘突出、神经炎性疾病等，才能诊断为帕金森病相关性疼痛。最后，还需对帕金森病相关性疼痛进行分类。 尽管基础研究表明帕金森病可导致痛觉阈值的改变，但临床上诊断仍依赖病史。肌肉骨骼性疼痛与肌强直、运动迟缓，姿势反射性障碍等运动性症状相关，而疼痛在运动症状的部位更为显著，如肌强直时，关节痛加重。且该类疼痛在运动症状的关期发生率高于开期，并随着病程的进展加重。服用抗帕金森病药物后，患者的运动症状和肌肉骨骼性疼痛同时得到缓解。中枢性疼痛与帕金森病抑郁具有相关性，且对抗抑郁药有效。另外，某些疼痛为抗帕金森病药物的不良反应，停药或调整给药方案可有效改善该类疼痛。 帕金森病相关性疼痛的诊断须排除其他原因引起的疼痛。对于有慢性疼痛的帕金森病患者，关节痛须与类风湿性关节炎相鉴别；背痛在排除强直性脊柱炎的前提下需鉴别是否为神经根性疼痛；根性痛须与单纯腰椎间盘突出、腰肌劳损、带状疱疹相鉴别。静坐不能性疼痛需与不宁腿综合征相鉴别，后者表现为下肢难以忍受的痛苦异常感觉。帕金森病相关的中枢性疼痛须排除其他病因，如单纯发作性头痛、精神因素所致头痛、脑外伤、脑膜炎、脑缺血等，相关病史及影像学检查可有助于鉴别诊断。 由于治疗偏重的不同需要明确疼痛